Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的月收入大概是？（單選題）
Q4. 你的姓名：（填空題）
Q5. 你的工號（填空題）
Q6. 請問你今日的工作情況：（單選題）
園區(qū)內(nèi)休班（研五、研六、研七）
在家休息
園區(qū)內(nèi)在班
Q7. 請選擇今日從家到班車點的通勤方式（單選題）
自駕
家屬接送
共享單車
步行
Q8. 請選擇你今日出園方式（單選題）
自駕
班車
今日不出園，留宿園區(qū)
Q9. 請選擇你今日入園乘坐的班車線路（單選題）
線路1：長虹公園-勤儉道地鐵站-普濟河道立交橋（倉聯(lián)莊公交站）-園區(qū)
線路2：中山門-一號橋-二號橋公交站-園區(qū)
線路3：人民公園（下瓦房地鐵站旁）-大直沽地鐵站-園區(qū)
線路4：民權門橋-正義道站-園區(qū)
線路5：腫瘤醫(yī)院-園區(qū)
線路6：軍糧城地鐵站-園區(qū)
線路7：佳園里-園區(qū)
線路8：順馳橋-園區(qū)
線路9：翠阜新村公交站（人行天橋）-園區(qū)
線路10：天山北路公交站（嶼東城地鐵站人行天橋）-園區(qū)
Q10. 請選擇你今日入園方式（單選題）
自駕
班車
昨日未出園，留宿園區(qū)
Q11. 請選擇你今日出園班車線路（單選題）
線路1：園區(qū)-長虹公園-勤儉道地鐵站-普濟河道立交橋（倉聯(lián)莊公交站）
線路2：園區(qū)-中山門-一號橋-二號橋公交站-園區(qū)
線路3：園區(qū)-人民公園（下瓦房地鐵站旁）-大直沽地鐵站
線路4：園區(qū)-民權門橋-正義道站
線路5：園區(qū)-腫瘤醫(yī)院
線路6：園區(qū)-軍糧城地鐵站
線路7：園區(qū)-佳園里
線路8：園區(qū)-順馳橋
線路9：園區(qū)-翠阜新村公交站（人行天橋）
線路10：園區(qū)-天山北路公交站（嶼東城地鐵站人行天橋）
Q12. 請選擇今日從班車點回家的通勤方式（單選題）
自駕
家屬接送
共享單車
步行
Q13. 常見朋友今日是否接觸外地來訪（疫情風險地區(qū)如北京）人員、近期歸國及境外旅游回國的人員（單選題）
是
否
Q14. 請詳細描述接觸歸國、外地來訪親屬及朋友狀況：（多項填空題）
該人員為歸國人員：
該人員為外地來訪人員：
你與此人關系：
你與此人接觸時間：
該人員是否有身體異常：
Q15. 常見朋友健康碼顏色（多選題）
綠色
黃色
紅色
Q16. 近一周內(nèi)是否有出津計劃（單選題）
是
否
Q17. 本人及同住人今日是否有外出軌跡或預計的外出計劃：（單選題）
是
否
Q18. 今日上午本人體溫是否正常：（單選題）
體溫正常
體溫異常
Q19. 本人及同住人昨日是否有未上報需補充外出軌跡：（單選題）
是
否
Q20. 今日上午本人體溫是否正常：（單選題）
體溫正常
體溫異常
Q21. 今日下午本人體溫是否正常：（單選題）
體溫正常
體溫異常
Q22. 今日上午本人及同住人體溫是否正常：（多選題）
本人體溫正常
本人體溫異常
同住人體溫正常
同住人體溫異常
獨居，無同住人
Q23. 今日下午本人及同住人體溫是否正常：（多選題）
本人體溫正常
本人體溫異常
同住人體溫正常
同住人體溫異常
獨居，無同住人
Q24. 今日下午本人體溫是否正常：（單選題）
體溫正常
體溫異常
Q25. 請詳細描述您及同住人的明日外出計劃情況：（多項填空題）
出行人員：
外出時間：
出行地點：
外出工具：
同行人員：
Q26. 本人及同住人明日是否有預計的外出計劃：（單選題）
是
否
Q27. 請詳細描述您及同住人的今日外出情況：（多項填空題）
出行人員：
外出時間：
出行地點：
外出工具：
同行人員：
Q28. 請?zhí)顚戭A計離津時間、目的地、離津方式、預計返津時間、（多項填空題）
離津時間
目的地
離津方式（飛機、動車、自駕）
預計返津時間
Q29. 請詳細描述您及同住人昨日補充外出情況：（多項填空題）
出行人員：
外出時間：
出行地點：
外出工具：
同行人員：
Q30. 您或同住人是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q31. 請反饋本人及同住人身體異常情況及應對方式：（多項填空題）
姓名：
年齡：
當前身體狀況:
應對方式：
