Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）

Q2. 您目前的工作年限（單選題）

Q3. 您家庭月收入是？（單選題）

Q4. 您的姓名（填空題）

Q5. 昨日下午體溫（單選題）

• ≤ 37.2 ℃

• >37.2 ℃

Q6. 今晨體溫（單選題）

• ≤ 37.2 ℃

• >37.2 ℃

Q7. 有無干咳、鼻塞、流涕、咽痛等呼吸道癥狀（單選題）

• 無

• 有

Q8. 有無腹瀉等消化道癥狀（單選題）

• 無

• 有

Q9. 有無乏力、肌痛、結(jié)膜炎、嗅覺味覺減退等其他癥狀（單選題）

• 無

• 有

Q10. 蘇康碼動態(tài)顏色（單選題）

• 綠色

• 黃色

• 紅色

Q11. 您和您的家屬近28天內(nèi)有國內(nèi)新冠疫情中高風險地區(qū)旅居史、人員接觸史（單選題）

• 無

• 有

Q12. 您和您家屬近28天內(nèi)有疑似或確診新冠病毒感染者接觸史（單選題）

• 無

• 有

Q13. 您和您家屬近14天內(nèi)有聚集性發(fā)病史（2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀病例）（單選題）

• 無

• 有

Q14. 您和您家屬近28天內(nèi)有境外及中高風險地區(qū)旅居史或與境外及中高風險地區(qū)人員接觸史（單選題）

• 無

• 有

Q15. 您的家屬是否屬于下列行業(yè)從業(yè)人員 1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的發(fā)熱門診、隔離病房、新冠核酸檢驗等存在高風險暴露醫(yī)務(wù)人員 2.從事呼吸道標本采集和檢測的工作人員 3.國際交通運輸工具從業(yè)人員 4.船舶引航員等登臨外籍船舶作業(yè)人員 5.移民、海關(guān)以及市場監(jiān)管系統(tǒng)一線工作人員 6.進口冷鏈食品（含外包裝）監(jiān)管和從業(yè)人員 7.口岸進口貨物直接接觸人員 8.集中隔離醫(yī)學(xué)觀察場所工作人員 9.接駁轉(zhuǎn)運工作人員 10.“快捷通道”工作人員（單選題）

• 否

• 是