Q1. 年齡：（單選題）
Q2. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)（單選題）
Q4. 您的家庭月收入？（單選題）
Q5. 民族（單選題）
漢族
其他
Q6. 文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中(含中專)
大專
本科
碩士及以上
Q7. 是否信奉宗教（單選題）
是
否
Q8. 您目前醫(yī)療保健形式是（單選題）
自費(fèi)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
商業(yè)保險(xiǎn)
公費(fèi)醫(yī)療
其他
Q9. 您是否有過(guò)自我用藥的經(jīng)歷（單選題）
經(jīng)常有
有時(shí)有
從未有過(guò)
Q10. 您目前的身體狀況如何（單選題）
健康，極少生病
偶爾生病
體質(zhì)較差，經(jīng)常生病
患有慢性疾病
Q11. 如果您患疾病時(shí)首選自行使用藥物，最主要的原因是（單選題）
以前患過(guò)類似疾病
病情較輕
節(jié)約費(fèi)用
購(gòu)藥方便
節(jié)省時(shí)間
其他
Q12. 當(dāng)您患輕微疾病時(shí)，您的家人朋友是否贊同您自行使用藥物（單選題）
非常贊同
一般
不贊同
Q13. 當(dāng)您對(duì)自身癥狀進(jìn)行診斷時(shí)，最主要的依據(jù)是（單選題）
個(gè)人經(jīng)驗(yàn)
親友判斷
咨詢藥店工作人員
書籍
報(bào)刊雜志
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥知識(shí)
藥品廣告中對(duì)疾病的描述
藥品說(shuō)明書
其他
Q14. 您對(duì)自我診斷的結(jié)果（單選題）
很自信
一般
不自信
Q15. 您的自我診斷是否出現(xiàn)過(guò)失誤（單選題）
經(jīng)常是
有時(shí)是
從未有過(guò)
不知道
Q16. 您是否有過(guò)由于對(duì)自身癥狀診斷錯(cuò)誤而延誤了疾病的治療（單選題）
是
否
不知道
Q17. 您自我診斷失誤后一般是如何處理的（單選題）
看醫(yī)生
向藥店店員、藥師咨詢
向親友咨詢
不管它
其他
Q18. 您是否在百度上為自己診過(guò)病（單選題）
是
否
Q19. 您在選擇藥店時(shí)考慮下列藥店外部因素中最主要的是（單選題）
藥店距離
藥店規(guī)模
藥店知名度、口碑
其他
Q20. 您在選擇治療同種疾病的藥品時(shí)最主要的依據(jù)是（單選題）
藥品品牌
藥品價(jià)格、醫(yī)保能報(bào)銷
藥師、店員推薦
藥品廣告、藥品包裝
藥品劑型、藥品療效
其他
Q21. 您在藥店購(gòu)藥時(shí)了解藥物的適應(yīng)癥的程度是（單選題）
非常了解
一般
不了解
Q22. 您在購(gòu)藥過(guò)程中遇到問(wèn)題時(shí)是否向藥店藥師、店員咨詢（單選題）
是
否
Q23. 若藥店內(nèi)沒(méi)有您本想要買的藥品，您一般會(huì)（單選題）
自己決定買另一種藥
咨詢店員后購(gòu)買替代藥品
去其它藥店
不一定
Q24. 您是否曾經(jīng)在藥店購(gòu)買到假劣藥（單選題）
是
否
不知道
Q25. 您是否在沒(méi)有醫(yī)生處方的情況下購(gòu)買到處方藥（單選題）
是
否
不知道
Q26. 您是否曾經(jīng)因?yàn)樗幤窂V告的誤導(dǎo)而選購(gòu)了不對(duì)癥的藥品（單選題）
是
否
不知道
Q27. 您在患病時(shí)去藥店進(jìn)行咨詢的原因是（多選題）
對(duì)自身癥狀診斷不清
對(duì)藥品信息不了解
不需支付費(fèi)用就可以獲得專業(yè)知識(shí)
比去醫(yī)院方便快捷
其他
Q28. 您一般在何時(shí)向駐店藥師進(jìn)行咨詢（單選題）
未購(gòu)藥之前
購(gòu)藥之后立即
自服藥物在癥狀緩解時(shí)
自服藥物出現(xiàn)不適癥狀時(shí)
所購(gòu)藥物用完，再次購(gòu)藥時(shí)
Q29. 您在用藥前是否看藥品的生產(chǎn)日期與有效期（單選題）
經(jīng)常是
有時(shí)是
從未有過(guò)
Q30. 您在用藥前是否閱讀藥品說(shuō)明書（單選題）
經(jīng)常是
有時(shí)是
從未有過(guò)
Q31. 您能讀懂藥品說(shuō)明書的程度是（單選題）
完全不明白
部分明白
完全明白
Q32. 您是否閱讀藥品說(shuō)明書上的不良反應(yīng)、禁忌及注意事項(xiàng)（單選題）
經(jīng)常是
有時(shí)是
從未有過(guò)
Q33. 您保管藥品時(shí)是否注意藥品的有效期、貯存條件（單選題）
是
否
Q34. 您一般在何時(shí)停藥（單選題）
自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)時(shí)
自覺(jué)病愈后加服一段時(shí)間再停藥
藥物吃完時(shí)
按照療程服藥
咨詢醫(yī)師或藥師
其它
Q35. 您在自我用藥時(shí)是否有頻繁更換藥物的習(xí)慣（單選題）
經(jīng)常有
有時(shí)有
從未有過(guò)
Q36. 您用藥時(shí)是否隨意增減用藥療程（單選題）
經(jīng)常是
有時(shí)是
從未有過(guò)
Q37. 您用藥時(shí)是否隨意增減用藥劑量（單選題）
經(jīng)常是
有時(shí)是
從未有過(guò)
Q38. 您是否有過(guò)由于藥品說(shuō)明書太專業(yè)而誤解其內(nèi)容導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤（單選題）
是
否
Q39. 您在選擇藥店時(shí)考慮下列藥店內(nèi)部因素中最主要的是（單選題）
藥店環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量
藥品品種種類、價(jià)格
輔助醫(yī)療設(shè)施(如血壓計(jì)體溫表稱等)的配備
藥師服務(wù)、坐堂醫(yī)師
其他
Q40. 您是否有過(guò)同時(shí)服用多種相同適應(yīng)癥藥物的經(jīng)歷（單選題）
是
否
Q41. 您是否有過(guò)同藥不同名或而同時(shí)使用的經(jīng)歷（單選題）
是
否
Q42. 您在用藥時(shí)是否考慮到自己的年齡、體質(zhì)、生理特點(diǎn)（單選題）
是
否
Q43. 您服藥期間是否注意飲食禁忌（單選題）
經(jīng)常是
有時(shí)是
從未有過(guò)
Q44. 您在自我用藥過(guò)程中是否出現(xiàn)過(guò)健康損害（單選題）
是
否
Q45. 若有，那么您在出現(xiàn)健康損害后采取的措施是（單選題）
停藥觀察
換一種藥
咨詢藥師
咨詢藥店店員
看醫(yī)生
請(qǐng)親友幫忙
不管它
其他
Q46. 若您出現(xiàn)健康損害后咨詢了醫(yī)師或藥師，您發(fā)現(xiàn)問(wèn)題出在（單選題）
對(duì)自身癥狀診斷的錯(cuò)誤
對(duì)藥品說(shuō)明書的適應(yīng)癥、禁忌癥等不理解而錯(cuò)服藥物
藥物用法用量上的錯(cuò)誤
聯(lián)合用藥引起的藥物相互反應(yīng)
由于自身體質(zhì)過(guò)敏而引起
藥物本身的副作用
其他
Q47. 您在用藥時(shí)是否有過(guò)沒(méi)有注意藥品說(shuō)明書上的禁忌癥而產(chǎn)生藥物誤用（單選題）
是
否
Q48. 您認(rèn)為自我用藥對(duì)您的自身保健（單選題）
非常重要
一般
不重要
Q49. 您認(rèn)為自己能否通過(guò)自我用藥解決常見疾病問(wèn)題（單選題）
能
也許能
不能
Q50. 您是否認(rèn)為中(成)藥沒(méi)有毒副作用（單選題）
是
否
不清楚
Q51. 您是否認(rèn)為多種藥物合用存在風(fēng)險(xiǎn)（單選題）
是
否
不一定
不清楚
Q52. 您是否認(rèn)為新藥的效果比老藥好（單選題）
是
否
不一定
不清楚
Q53. 您是否認(rèn)為貴藥的效果比便宜藥好（單選題）
是
否
不一定
不清楚
Q54. 您是否聽說(shuō)過(guò)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（單選題）
是
否
Q55. 您對(duì)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》內(nèi)容了解多少（單選題）
全部了解
部分了解
完全不了解
Q56. 您是否知道非處方藥概念(OTC)（單選題）
是
否
Q57. 購(gòu)買處方藥需要醫(yī)生的處方嗎（單選題）
是
否
不清楚
Q58. 服藥方法分飯前、飯后、頓服等嗎（單選題）
是
否
不清楚
Q59. 可以躺著服藥嗎（單選題）
是
否
