Q1. 您的婚姻狀況(單選題)
Q2. 您的家庭月收入為(單選題)
Q3. 您月收入是多少?(單選題)
Q4. 寄養(yǎng)兒童姓名(填空題)
Q5. 近14天寄養(yǎng)兒童及同住人有無從外地或境外返滬情況(單選題)
無
有
Q6. 寄養(yǎng)兒童有無外出上海(單選題)
無
有
Q7. 寄養(yǎng)兒童及同住人有無與確診或疑似患者親密接觸經(jīng)歷(單選題)
無
有
Q8. 寄養(yǎng)兒童及同住人有無發(fā)熱、咳嗽、呼吸道感染等不適癥狀(單選題)
無
有
Q9. 寄養(yǎng)兒童及同住人有無新增的核酸檢測情況(新增填寫)(單選題)
無
有
Q10. 寄養(yǎng)兒童或同住人有無被隔離或封控的情況?(單選題)
無
有
Q11. 今日上班情況(單選題)
上班
休息
Q12. 上下班交通方式(多選題)
自駕
公交
軌交
出租車
拼車或搭車
自行車或助動車
其他
Q13. 有無出入人員密集場所?(如菜場、超市、大型商場等)(單選題)
無
有
Q14. 經(jīng)測量,寄養(yǎng)兒童體溫為_____℃(請測量后準確填寫,數(shù)字保留小數(shù)點后一位,示例:36.0)(填空題)
Q15. 有無其他特殊情況匯報:(填空題)