Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q5. 年齡：（單選題）
Q6. 您的姓名：?（填空題）
Q7. 矯正類別?（單選題）
①剝奪政治權利
②管制
③假釋
④緩刑
⑤保外就醫(yī)
⑥未判
Q8. 文化程度?（單選題）
①大專以上
②高中、中專
③初中
④小學及以下
Q9. 刑期?（單選題）
①3年以下
②3—5年
③5—10年
④10年以上
Q10. 前科次數(勞教處分計算在內，本次判決不計)?（單選題）
①無
②一次
③二次
④三次以上
Q11. 犯罪類型?（單選題）
①過失犯罪、賄賂犯罪、貪污犯罪、軍職犯罪
②破壞社會主義市場經濟秩序罪、盜竊罪、詐騙罪、涉淫犯罪、制假售假犯罪
③其他犯罪
④危害國家安全犯罪、危害公共安全犯罪、故意殺人罪、故意傷害罪、搶劫罪、強奸罪、涉黑犯罪、涉毒犯罪、涉邪犯罪
Q12. 剝奪政治權利?（單選題）
①否
○②是
Q13. 家庭經濟狀況?（單選題）
①比較富裕
②一般
③低于社會保障
Q14. 家庭關系?（單選題）
①和諧
②一般
③無往來
Q15. 自殺史?（單選題）
①無
②有
Q16. 精神病家族史?（單選題）
①無
②有
Q17. 成癮類別?（單選題）
①無
②網癮
③藥癮
④酒癮
⑤賭癮
⑥毒癮
