Q1. 您家庭月收入是？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 床號（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 住院號（填空題）
Q7. 入院時，護士能主動熱情接待，并協(xié)助您入住病房。（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q8. 入院時，護士向您介紹病區(qū)環(huán)境、責任醫(yī)生、責任護士、訂餐、作息及安全知識(如財物保管、安全通道、呼叫器使用、禁煙、禁用電器等)。（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q9. 每天責任護士能主動向您自我介紹，并提供主動、滿意的護理服務(wù)。（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q10. 在您悲傷、焦慮時，護士能安慰、幫助您。（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
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Q11. 護士主動向您介紹疾病健康知識(治療、檢查、用藥、飲食及康復(fù)等)。（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
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Q12. 當您生活不能自理時，護士能對您進行生活照顧(整理床單位、協(xié)助如廁、洗臉、漱口、洗頭等)。（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
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Q13. 在進行治療時，護士能主動與您核對姓名，做好治療前的查對。（單選題）
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一般
不滿意
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Q14. 護士在進行護理操作時能做到技術(shù)嫻熟，為您減輕痛苦。（單選題）
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滿意
一般
不滿意
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Q15. 在為您進行暴露性治療或護理(如灌腸、導(dǎo)尿等)時，護士能主動為您提供適當遮擋保護隱私。（單選題）
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一般
不滿意
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Q16. 您遇到疑問或困難時，護士能耐心解答、熱心及時幫助。（單選題）
非常滿意
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一般
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Q17. 住院期間(在您不用紅燈呼叫時)護士能經(jīng)常巡視病房，主動察覺并滿足您的需求(如換藥拔針)。（單選題）
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一般
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Q18. 護理操作前，護士主動向您溝通操作目的及配合注意事項。（單選題）
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一般
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Q19. 護士工作時的服務(wù)態(tài)度和責任心。（單選題）
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一般
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Q20. 您外出檢查行動不便(病情危重、輸液、使用床、平車、輪椅等輔助用具)時，護士(或?qū)嵙暽?為您提供陪檢。（單選題）
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一般
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Q21. 您所在的病房安靜。（單選題）
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一般
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Q22. 您所在的病房干凈、衛(wèi)生。（單選題）
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一般
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Q23. 您對夜班護士的工作(主動巡視病房、病房安靜整潔等)。（單選題）
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一般
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Q24. 您對實習護士的工作(操作技術(shù)、溝通解釋等)。（單選題）
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一般
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Q25. 護士長經(jīng)常到床邊關(guān)心您的病情、治療、飲食等。（單選題）
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一般
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Q26. 護士長主動了解您的需求，聽取意見，及時解決問題。（單選題）
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一般
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Q27. 您的意見和要求：（填空題）
