Q1. 您的性別?(單選題)
Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q3. 您的年齡段?(單選題)
Q4. 請(qǐng)選擇填表日期:(填空題)
Q5. 班級(jí)(填空題)
Q6. 幼兒姓名(填空題)
Q7. 幼兒今日體溫:(填空題)
Q8. 幼兒及共同居住人今日健康狀況(單選題)
發(fā)燒
咳嗽
流鼻涕
四肢無(wú)力
腹瀉
以上均無(wú)
Q9. 幼兒共同居住人健康寶狀態(tài)(如有彈窗請(qǐng)立即報(bào)備)(單選題)
正常
異?;驈棿?/p>
Q10. 是否居住在安貞街道(單選題)
是
否
Q11. 幼兒及共同居住人是否有涉疫情況(單選題)
密接
次密接
同時(shí)空交集
到訪涉疫風(fēng)險(xiǎn)區(qū)
以上均無(wú)
Q12. 幼兒及共同居住人居住地情況(單選題)
居住地劃為封控區(qū)
居住地劃為管控區(qū)
以上均無(wú)
Q13. 在封控或者管控內(nèi)的核酸方式(單選題)
封控區(qū)內(nèi)社區(qū)上門做
管控區(qū)內(nèi)小區(qū)里做
以上均無(wú)
Q14. 今日幼兒及共同居住人核酸檢測(cè)情況(單選題)
已做
未做
Q15. 其它情況備注說(shuō)明(填空題)