Q1. 您的年齡段?(單選題)
Q2. 您的收入情況是()(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 日期(填空題)
Q5. 身體有無(wú)發(fā)熱、干咳、乏力、肌肉酸痛等癥狀?(單選題)
有
無(wú)
Q6. 行蹤情況(單選題)
未離開(kāi)
離開(kāi)未離渝
離渝
Q7. 離開(kāi)或離渝時(shí)間(填空題)
Q8. 離開(kāi)事由(填空題)
Q9. 離開(kāi)前往詳細(xì)地址(填空題)
Q10. 本人及家庭共同生活人從區(qū)外返開(kāi)是否提前向?qū)W校和社區(qū)報(bào)備?(單選題)
是
否
Q11. 本人及家庭共同生活人員是否與不明健康底細(xì)人員接觸,是否與未完成管控措施的人員接觸、聚餐?(單選題)
是
否
Q12. 本人及家庭共同生活人健康碼是否正常?(單選題)
是
否
Q13. 是否有家庭共同生活人員從區(qū)外返開(kāi)?(單選題)
是
否
Q14. 若離開(kāi),是否嚴(yán)格落實(shí)請(qǐng)假審批手續(xù),班主任是否簽字(填空題)
Q15. 是否通過(guò)抖音、快手、微信等自媒體賬號(hào)發(fā)布不實(shí)、敏感信息?(單選題)
是
否
Q16. 您的聯(lián)系方式(填空題)