Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 問卷填報日期：（填空題）
Q4. 班級（單選題）
信碩2020-2
Q5. 是否接種新冠疫苗（全部接種完成）（單選題）
是
否
Q6. 是否處在中高風險地區(qū)？（單選題）
是
否
Q7. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q8. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 本人體溫(單位：°)（填空題）
Q10. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q11. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？（單選題）
是
否
Q12. 您的地理位置:（填空題）
Q13. 今天居住地與昨天是否有變化？（單選題）
是
否
Q14. 其他需要說明的異常情況？（沒有填無）（填空題）
Q15. 家庭成員1（填空題）
Q16. 家庭成員2（填空題）
Q17. 家庭成員3（填空題）
Q18. 家庭成員4（填空題）
Q19. 家庭成員5（填空題）
Q20. 家庭成員6（填空題）
Q21. 家庭成員7（填空題）
Q22. 家庭成員8（填空題）
Q23. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
