Q1. 您的性別?(單選題)
Q2. 年齡:(單選題)
Q3. 您的姓名(填空題)
Q4. 完成疫苗接種情況(單選題)
已接種加強(qiáng)針
已接種兩針
已接種一針
從未接種
Q5. 第一針疫苗品牌種類(單選題)
北京生物(國藥)
北京科興中維
康希諾生物
其他
Q6. 第一針疫苗接種時(shí)間(填空題)
Q7. 第二針疫苗品牌種類(單選題)
北京生物(國藥)
北京科興中維
康希諾生物
其他
Q8. 第二針疫苗接種時(shí)間(填空題)
Q9. 加強(qiáng)針疫苗品牌種類(單選題)
北京生物(國藥)
北京科興中維
康希諾生物
其他
Q10. 加強(qiáng)針疫苗接種時(shí)間(填空題)
Q11. 是否到期接種加強(qiáng)針(填空題)
Q12. 未接種疫苗原因(填空題)
Q13. 您的手機(jī)號(填空題)