Q1. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 個人衛(wèi)生動作：洗臉、洗手（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q4. 刷牙（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完
Q5. 梳頭（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q6. 使用手絹（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助 兩項中完成一項或即便輔助也很困難
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q7. 洗腳（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q8. 進(jìn)食動作：奶瓶吸允（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q9. 穿褲子（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q10. 用吸管吸引（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q11. 用勺叉進(jìn)食（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q12. 端碗（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q13. 用茶杯飲水（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q14. 水果削皮（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q15. 更衣動作：脫上衣（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q16. 穿上衣（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q17. 用手進(jìn)行（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q18. 穿脫襪子（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q19. 穿脫鞋（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q20. 系鞋帶扣子拉鏈（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q21. 排便動作：能控制大小便（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q22. 大便自我處理（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q23. 器具使用：電器插銷使用（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q24. 電器開關(guān)使用（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q25. 關(guān)水龍頭（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q26. 剪刀的使用（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q27. 認(rèn)識交流動作：大小便會示意（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q28. 會招手打招呼（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q29. 能表達(dá)意愿（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q30. 床上運(yùn)動：翻身（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q31. 仰臥位≒坐位（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q32. 坐位≒膝立位（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q33. 爬（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q34. 物品料理（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q35. 轉(zhuǎn)移動作：床≒輪椅或步行器（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q36. 輪椅≒椅子或便器（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q37. 操作手閘（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q38. 乘輪椅開關(guān)門（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q39. 移動前進(jìn)輪椅（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q40. 移動后退輪椅（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q41. 步行動作（包括輔助器）：扶站（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q42. 扶物或步行器行走（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q43. 獨(dú)站（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q44. 單腳站（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q45. 獨(dú)自行5m（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q46. 蹲起（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q47. 能上下臺階（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q48. 獨(dú)行5m以上（單選題）
能獨(dú)立完成
能獨(dú)立完成，但時間 較長
能完成，但需輔助
兩項中完成一項或即便輔助也很困難
不能完成
Q49. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
