Q1. 請(qǐng)選擇您的性別?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻狀況?(單選題)
Q3. 孩子的姓名(填空題)
Q4. 孩子是否有經(jīng)醫(yī)院確診的心理疾?。▎芜x題)
是
否
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名(填空題)
Q6. 家庭住址的所屬街道、社區(qū)(填空題)
Q7. 孩子的身份證號(hào)(填空題)
Q8. 孩子的QQ和微信(填空題)
Q9. 孩子具體的心理疾病類型(或名稱)(填空題)
Q10. 首診確診時(shí)間(年、月)(填空題)
Q11. 確診醫(yī)院名稱(填空題)
Q12. 孩子是否曾經(jīng)因心理疾病住院?(單選題)
是
否
Q13. 目前是否休學(xué)或長(zhǎng)期請(qǐng)假?(單選題)
是
否
Q14. 輔導(dǎo)后的康復(fù)情況(簡(jiǎn)短文字描述)(填空題)
Q15. 是否同意將孩子的情況上報(bào)到武漢市教育局(單選題)
同意
不同意
Q16. 您的手機(jī)號(hào)(填空題)