Q1. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 您的收入水平？（單選題）
Q4. 邀請(qǐng)人（可填姓名、班級(jí)或部門）：（填空題）
Q5. 校區(qū)（單選題）
廣軒路校區(qū)
麗湖路校區(qū)
Q6. 進(jìn)校人員基本信息（多項(xiàng)填空題）
姓名：
單位：
聯(lián)系方式:
身份證號(hào)碼:
Q7. 當(dāng)前身體狀態(tài)（多選題）
發(fā)燒（≥37.3度）
咳嗽
乏力
呼吸困難
其他不適癥狀
無任何不適
Q8. 近14天疫情接觸情況（多選題）
去過疫情嚴(yán)重地區(qū)
本人或直系親屬是否有疫情嚴(yán)重地區(qū)相關(guān) 的居住史、旅游史、接觸史
本人或直系親屬是否途徑、中轉(zhuǎn)疫情嚴(yán)重 地區(qū)
本人或直系親屬是否乘坐過飛機(jī)、火車等 長途交通工具
以上接觸均無
Q9. 健康碼為綠碼且24小時(shí)核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性（單選題）
是
否
Q10. 行程碼顯示近7天內(nèi)未離滬（單選題）
是
否
Q11. 進(jìn)校日期：（填空題）
Q12. 進(jìn)校原因或目的：（填空題）
Q13. 本人承諾清楚學(xué)校防控管理要求，上述信息如實(shí)填報(bào)并對(duì)真實(shí)性負(fù)責(zé)。（單選題）
確認(rèn)
