Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 你所在的年級？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 在過去的24小時，您是否屬于“被醫(yī)學隔離觀察的人員” （被醫(yī)學觀察的人員解釋為：與疫情患者或疑似患者有密切接觸，已經(jīng)在當?shù)卣畟浒?，被當?shù)卣懈綦x觀察或責令居家觀察的人員）（單選題）
A我很健康，一切正常
B 我是“被醫(yī)學隔離觀察的人員（在政府指定地點集中隔離的人員）
C 我是”被醫(yī)學隔離觀察的人員“（責令居家觀察）
Q6. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q7. 學生選所在年級（老師不選年級只選處室）（單選題）
初一
初二
初三
處室
Q8. 您的身份（單選題）
教師
學生
Q9. 您現(xiàn)在的體溫情況（如實測量，如實填寫）（單選題）
體溫正常
體溫在37.3℃以上。（含37.3℃）
Q10. 您現(xiàn)在在哪里？（提醒：看清選項如實申報）（單選題）
武清區(qū)內
天津市內其他區(qū)（除武清區(qū)以外）
外省地區(qū)（除湖北?。?/p>
湖北省
Q11. 師生健康情況（家長老師們一定要看清選項如實填寫）（單選題）
我很健康，一切正常
我屬于新型冠狀病毒肺炎”疑似病例“（經(jīng)過專業(yè)機構認定）
我屬于新型冠狀病毒肺炎”確診病例“（經(jīng)過專業(yè)機構認定）
Q12. 24小時之內師生出行情況統(tǒng)計 如果您在24小時內，您一直在武清或一直在外地，沒有出行，就選擇D（單選題）
A 由外省市或我市外區(qū)”反回”武清
B “離開”武清區(qū)，去外省市或我市外區(qū)
C 由我市外區(qū)或外省市 去 其他區(qū)或省市
D 以上情況都不是(沒有出行，就在家或同一個地方
