Q1. 性別（單選題）
Q2. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q3. 你的月收入？（單選題）
Q4. 您的家庭人口情況是? ? ? ? ?名18-60歲的勞動(dòng)力； ? ? ? ? ?名未成年人； ? ? ? 名60歲以上老人（多項(xiàng)填空題）
?
Q5. 您的文化程度是?（單選題）
A.從未上過學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.高中
E.大專及以上
Q6. 您的就業(yè)情況是?（單選題）
A.就業(yè)于企業(yè)單位
B.個(gè)體戶
C.其他（手工、打零工等)
D.待業(yè)
E.無業(yè)
F.其他
Q7. 導(dǎo)致您家庭貧困的原因是?（單選題）
A.重病
B.重殘
C.自然災(zāi)害
D.教育支出
E.年老體弱
F.其他
Q8. 您家庭收入的主要來源是（可多選）（多選題）
A.農(nóng)作物收成
B.養(yǎng)殖業(yè)
C.低保/優(yōu)撫補(bǔ)助收入
D.子女供養(yǎng)
E.親戚或社會(huì)人士資助
F.個(gè)體經(jīng)營(yíng)
G.外出務(wù)工
H.打零工
I.其他:
Q9. 家庭經(jīng)濟(jì)困難，您最希望得到的幫助是什么?（單選題）
A.給予物質(zhì)上的幫助，解決溫飽問題
B.豐富子女教育資源
C.解決家人的醫(yī)療問題
D.幫我找一份工作，讓我能自力更生
E.其他
Q10. 您在生活中遇到的問題包括哪些?（可多選）（多選題）
A.生活保障
B.疾病困擾
C.子女教育
D.教育費(fèi)用
E.婆媳關(guān)系
F.人際交往障礙
G.缺乏工作技能
H.就業(yè)困難
I.居住地條件差
J.有老人需要贍養(yǎng)
K.休閑娛樂生活缺乏
L.其他:
Q11. 您平常出現(xiàn)負(fù)面或消極情緒嗎?（單選題）
A.從未出現(xiàn)
B.偶爾出現(xiàn)
C.經(jīng)常出現(xiàn)
D.總是出現(xiàn)
Q12. 在生活中，您是否會(huì)出現(xiàn)以下現(xiàn)象?（可多選）（多選題）
A.覺得日子太苦，時(shí)不時(shí)想哭
B.經(jīng)常夜間睡不好
C.時(shí)常坐立不安
D.容易發(fā)怒
E.經(jīng)常為一些小事?lián)鷳n
F.其他
Q13. 當(dāng)您有不良情緒（如悲傷、憤怒）出現(xiàn)時(shí)，您的處理方法是?（單選題）
A.根本沒有意識(shí)到不良情緒的出現(xiàn)
B.憋在心理
C.跟他人傾訴
D.其他
Q14. 您覺得是否需要對(duì)低保對(duì)象開展心理慰藉服務(wù)等心理健康關(guān)懷服務(wù)?（單選題）
A.需要
B.不需要
C.不清楚
Q15. 您了解低保救助政策嗎?（單選題）
A.非常了解
B.了解一些
C.完全不了解
Q16. 近一年來您的居住狀況是?（單選題）
A.獨(dú)自居住
B.住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人一起居住
C.和親戚住在一起
D.和家人住在一起 （注明家人類型:
E.敬老院或其他救助機(jī)構(gòu)居住
F.其他
Q17. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的親戚、家人或朋友?（單選題）
A.1個(gè)也沒有
B.1-2個(gè)
C.3-5個(gè)
D.6個(gè)或6個(gè)以上
Q18. 您和鄰居的狀態(tài)一般是?（單選題）
A.相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
B.遇到困難可能稍微幫助
C.有些鄰居比較關(guān)心
D.大多數(shù)鄰居很關(guān)心
Q19. 如開展以下活動(dòng)，您感興趣的活動(dòng)有?(多選）（多選題）
A.家庭共融親子活動(dòng)
B.同輩群體互助會(huì)
C.青少年成長(zhǎng)互助活動(dòng)
D.惠民政策宣傳活動(dòng)
E.健康及居家安全活動(dòng)
F.其他類型活動(dòng)
