Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 在滬住址(詳細地址)（填空題）
Q4. 緊急聯(lián)系人姓名（填空題）
Q5. 抵滬日期(未離滬者不用填)（填空題）
Q6. 上崗出行情況（單選題）
公交/軌交
班車
步行或私家車
Q7. 是否途徑疫區(qū)及國外（單選題）
是
否
Q8. 戶籍地郵政編碼(不記得可以百度查詢)（填空題）
Q9. 返滬情況（單選題）
半年內未離滬
離滬
Q10. 與緊急聯(lián)系人關系（填空題）
Q11. 您的手機號（填空題）
Q12. 您的手機號（填空題）
