Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)生目前所在位置距上次提交問卷是否有變動（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生目前所在具體位置（填空題）
Q7. 今日是否有返京安排（單選題）
是
否
Q8. 請?zhí)顚懛稻┓绞剑ê桨?車次/自駕）及出發(fā)時間（單選題）
飛機
鐵路
自駕
已在京
待定
Q9. 學(xué)生下午體溫（請?zhí)罹唧w數(shù)字）（填空題）
Q10. 今日是否有離京安排（單選題）
是
否
Q11. 家庭成員近半個月內(nèi)（1月15日起）是否接觸過湖北，特別是武漢人員（單選題）
接觸過
沒接觸過
Q12. 學(xué)生目前身體狀況，有無發(fā)熱，咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
有
沒有
Q13. 學(xué)生家庭成員目前身體狀況，有無發(fā)熱，咳嗽、呼吸困難等癥狀（單選題）
有
沒有
Q14. 學(xué)生早體溫（請?zhí)罹唧w數(shù)字）（填空題）
Q15. 學(xué)生的密切接觸者（如家庭成員）是否為湖北，特別是武漢人員（單選題）
是
否
