Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的年齡（請您填寫周歲，按照陽歷計算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 診斷（填空題）
Q6. 是否有以下幾種情況（多選題）
關節(jié)痛/關節(jié)炎
虹膜炎/色素膜炎
結節(jié)紅斑/壞疽性膿皮病/口瘡性潰瘍
肛瘺/肛裂/肛旁膿腫
其它瘺管
過去一周內體溫高于37.8℃
Q7. 最近一周稀便或水樣便次數(shù)（單選題）
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Q8. 病史（填空題）
Q9. 是否服用苯乙哌啶/阿片類止瀉藥（單選題）
無
有
Q10. 是否有腹部包塊（單選題）
無
可疑
確定
Q11. 體重（kg）（填空題）
Q12. 身高（cm）（填空題）
Q13. 紅細胞比容（HCT）（單選題）
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Q14. 紅細胞比容（HCT）（單選題）
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