Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的家庭收入？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 請(qǐng)?zhí)顚懽约旱哪昙?jí)和班級(jí)，例如7年級(jí)1班（填空題）
Q6. 民族（填空題）
Q7. 是否獨(dú)生子女（單選題）
是
不是
Q8. 來(lái)源地（城市/農(nóng)村）（單選題）
城市
農(nóng)村
Q9. 家庭情況：（單選題）
A.正常家庭
B.離異家庭
C.單親家庭
D.父母雙無(wú)家庭
Q10. 填表日期（填空題）
Q11. 在你們班你有多少好朋友?（單選題）
A一個(gè)也沒(méi)有
B在班里我有一個(gè)好朋友
C我有兩三個(gè)好朋友
D我有四五個(gè)好朋友
E在班里我有五個(gè)甚至更多的好朋友
Q12. 我故意不讓某個(gè)或某些同學(xué)參加某些活動(dòng)，把他們排斥在我的朋友之外，或者讓我的朋友完全不理睬他(們)（單選題）
A 本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q13. 在學(xué)校你感到孤獨(dú)嗎?（單選題）
A不，從不
B是的，偶爾
C時(shí)常發(fā)生
D比較經(jīng)常
E經(jīng)常
F很經(jīng)常
Q14. 在你們班上，你感到自己不如其他人那樣受人喜歡嗎?（單選題）
A不，從不
B是的，偶爾
C時(shí)常發(fā)生
D比較經(jīng)常
E經(jīng)常
F很經(jīng)常
Q15. 本學(xué)期你在學(xué)校里是否經(jīng)常受欺負(fù)?(本學(xué)期指從今年著假到開學(xué)后這段時(shí)間)（單選題）
A本學(xué)期我在學(xué)校沒(méi)受過(guò)欺負(fù)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月發(fā)生兩三次
D約一周一次
E一周幾次
Q16. 本學(xué)期在學(xué)校里你受到過(guò)下列任何一種方式的欺負(fù)嗎?（單選題）
A本學(xué)期沒(méi)發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q17. 別人給我起難聽的外號(hào)人罵我，或者取笑和諷刺我（單選題）
A本學(xué)期沒(méi)發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q18. 請(qǐng)你回憶一下，你持續(xù)欺負(fù)別的同學(xué)多長(zhǎng)時(shí)間了?（單選題）
A一兩個(gè)星期
B一兩個(gè)月
C半個(gè)學(xué)期
D一個(gè)學(xué)期
E一年或一年以上
F我從來(lái)沒(méi)有欺負(fù)過(guò)別人
Q19. 某些同學(xué)打、踢、推、撞或者威脅我（單選題）
A本學(xué)期沒(méi)發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q20. 某些同學(xué)散布關(guān)于我的一些謠言，并試圖使其他人不喜歡我（單選題）
A本學(xué)期沒(méi)發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q21. 別人強(qiáng)迫向我要錢，或者拿走或損壞我的東西（單選題）
A本學(xué)期沒(méi)發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q22. 某些同學(xué)因?yàn)槲艺f(shuō)話口音和他們不同而給我起難聽外號(hào)（單選題）
A本學(xué)期沒(méi)發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q23. 有些同學(xué)還用其他方式欺負(fù)過(guò)我（單選題）
A是的
B沒(méi)有
Q24. 請(qǐng)回憶一下，你持續(xù)受欺負(fù)多長(zhǎng)時(shí)間了?（單選題）
A一兩個(gè)星期
B一兩個(gè)月
C半個(gè)學(xué)期
D一個(gè)學(xué)期
E一年或一年以上
F我從來(lái)沒(méi)受過(guò)欺負(fù)
Q25. 欺負(fù)你的那個(gè)或那些同學(xué)在幾年級(jí)?（單選題）
A本學(xué)期我沒(méi)受過(guò)欺負(fù)
B在我班上
C和我不同班但在同一個(gè)年級(jí)
D年級(jí)比我高
E年級(jí)比我低
F和我不同年級(jí)
Q26. 你是被一個(gè)還是被幾個(gè)同學(xué)欺負(fù)過(guò)?（單選題）
A本學(xué)期我沒(méi)受過(guò)欺負(fù)
B主要是一個(gè)男生
C幾個(gè)男生
D主要是一個(gè)女生
E幾個(gè)女生
F男生和女生都有
Q27. 在過(guò)去五天內(nèi)。(不包括周末)，你在學(xué)校大約被欺負(fù)過(guò)多少次?（單選題）
A一次也沒(méi)有
B一次
C兩次
D三、四次
E五次或更多次
Q28. 當(dāng)一個(gè)同學(xué)在學(xué)校被欺負(fù)時(shí)，老師是否經(jīng)常盡力進(jìn)行制止?（單選題）
A我不知道
B幾乎從不
C偶爾
D時(shí)常
E經(jīng)常
F幾乎總是
Q29. 你認(rèn)為本學(xué)期在你們班大約有多少同學(xué)被欺負(fù)過(guò)?(如果本學(xué)期你也被欺負(fù)過(guò)，算上你自己。)（單選題）
A 1個(gè)也沒(méi)有
B 1個(gè)學(xué)生
C 2個(gè)學(xué)生
D 3個(gè)學(xué)生
E 4個(gè)學(xué)生
F 5個(gè)學(xué)生
G 6個(gè)或更多學(xué)生
Q30. 其他同學(xué)在課間休息時(shí)不愿意與你一起玩，因此你很孤獨(dú)。這樣的事情經(jīng)常發(fā)生嗎?（單選題）
A本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C時(shí)常發(fā)生
D大約一周一次
E一周好幾次
Q31. 當(dāng)一個(gè)同學(xué)在學(xué)校被欺負(fù)時(shí)，其他學(xué)生是否經(jīng)常盡力進(jìn)行制止?（單選題）
A我不知道
B幾乎從不
C偶爾
D時(shí)常
E經(jīng)常
F幾乎總是
Q32. 現(xiàn)在請(qǐng)回想上一個(gè)學(xué)期的情況(上一個(gè)學(xué)期指，從寒假開學(xué)到今年署假以前這段時(shí)間)，上一個(gè)學(xué)期在學(xué)校里你是否經(jīng)常受欺負(fù)?（單選題）
A上一個(gè)學(xué)期我沒(méi)有被欺負(fù)過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C時(shí)常
D大約一周一次
E一周好幾次
Q33. 現(xiàn)在請(qǐng)你回想一下這一學(xué)期的情況。你在上學(xué)和放學(xué)的路上是否經(jīng)常被欺負(fù)?（單選題）
A上學(xué)和放學(xué)路上我沒(méi)有被欺負(fù)過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C時(shí)常
D大約一周一次
E一周好幾次
Q34. 當(dāng)一個(gè)同學(xué)在他(她)上學(xué)或放學(xué)路上被欺負(fù)時(shí)，是否經(jīng)常有人設(shè)法加以制止?（單選題）
A我不知道
B幾乎從來(lái)沒(méi)有
C偶爾
D時(shí)常
E經(jīng)常
F幾乎總是
Q35. 其他同學(xué)是否經(jīng)常寫你并對(duì)你說(shuō)一些難聽的話?（單選題）
A從來(lái)沒(méi)有
B偶爾
C時(shí)常發(fā)生
D比較經(jīng)常
E經(jīng)常
F很經(jīng)常
Q36. 當(dāng)你看到一個(gè)朋友在學(xué)校里受欺負(fù)，你通常感到怎么樣?（單選題）
A我感到?jīng)]有什么
B我認(rèn)為這有點(diǎn)令人不愉快
C我認(rèn)為這是令人不愉快的
Q37. 當(dāng)你看到一個(gè)你不認(rèn)識(shí)的同學(xué)在學(xué)校里受欺負(fù)時(shí)，你通常感到怎樣?（單選題）
A我感到?jīng)]有什么
B我認(rèn)為這有點(diǎn)今人不愉快
C我認(rèn)為這是令人不愉快的
Q38. 其他同學(xué)不讓我參加某些活動(dòng)，把我排斥在他們的朋友之外，或者讓他們的朋友完全不理睬我（單選題）
A本學(xué)期沒(méi)發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q39. 你告訴過(guò)你的班主任或老師你被欺負(fù)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期我沒(méi)有被欺負(fù)過(guò)
B不，我沒(méi)告訴過(guò)他們
C是的，我告訴過(guò)他們
Q40. 你告訴過(guò)你的父親或母親你被欺負(fù)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期我沒(méi)有被欺負(fù)過(guò)
B不，我沒(méi)告訴過(guò)他們
C是的，我告訴過(guò)他們
Q41. 本學(xué)期你還在其他什么地方被欺負(fù)過(guò)嗎?（單選題）
A不，我沒(méi)在其他地方被欺負(fù)過(guò)
B是的，在我住的街道上
C是的，在少年宮
D是的，在其他地方
Q42. 當(dāng)你看到一個(gè)年齡與你一樣大的女生在學(xué)校里受欺負(fù)時(shí)，你通常會(huì)怎么做?（單選題）
A什么也不做，因?yàn)檫@不關(guān)我的事
B我什么也不做，但是我認(rèn)為我該幫助她
C我會(huì)設(shè)法通過(guò)各種方式幫助她
Q43. 當(dāng)你看到一個(gè)年齡與你一樣大的男生在學(xué)校里受欺負(fù)時(shí)，你通常會(huì)怎么做?（單選題）
A什么也不做，因?yàn)檫@不關(guān)我的事
B我什么也不做，但是我認(rèn)為我該幫助她
C我會(huì)設(shè)法通過(guò)各種方式幫助他
Q44. 現(xiàn)在請(qǐng)你回想一下去年秋天的情況(去年秋天指，從去年署假開學(xué)到去年放寒假之前這段時(shí)間)。去年秋天你在學(xué)校里是否經(jīng)常受欺負(fù)?（單選題）
A去年秋天我沒(méi)有受過(guò)欺負(fù)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q45. 現(xiàn)在請(qǐng)你回想一下本學(xué)期的情況(本學(xué)期指從署假開學(xué)到現(xiàn)在這段時(shí)間)。本學(xué)期在上學(xué)或放學(xué)的路上你是否經(jīng)常欺負(fù)其他同學(xué)?（單選題）
A我沒(méi)有在上學(xué)或放學(xué)的路上欺負(fù)其他同學(xué)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C時(shí)常這樣
D大約一周一次
E一周好幾次
Q46. 本學(xué)期（指從開學(xué)到現(xiàn)在）在學(xué)校里你經(jīng)常欺負(fù)其他學(xué)生嗎?（單選題）
A本學(xué)期在學(xué)校里我沒(méi)有欺負(fù)其他同學(xué)
B只發(fā)生過(guò)一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q47. 在前五天之內(nèi)(不包括周末)你大約欺負(fù)過(guò)別人多少次?（單選題）
A一次也沒(méi)有
B一次
C兩次
D三、四次
E五次或更多次
Q48. 本學(xué)期你的母親或父親和你談?wù)撨^(guò)關(guān)于你欺負(fù)其他同學(xué)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期在學(xué)校我沒(méi)有欺負(fù)過(guò)別的同學(xué)
B不，他們沒(méi)和我談?wù)撨^(guò)這樣的事情
C是的，他們和我談?wù)撨^(guò)一兩次
D是的，他們和我談過(guò)幾次
Q49. 你認(rèn)為本學(xué)期在你們班大約有多少同學(xué)參與過(guò)欺負(fù)其他同學(xué)的事?(如果本學(xué)期你也欺負(fù)過(guò)他人，算上你自己。)（單選題）
A l個(gè)也沒(méi)有
B l個(gè)學(xué)生
C 2個(gè)學(xué)生
D 3個(gè)學(xué)生
E 4個(gè)學(xué)生
F 5個(gè)學(xué)生 G6個(gè)或更多學(xué)生
Q50. 當(dāng)你看到一群學(xué)生在學(xué)校里欺負(fù)其他同學(xué)時(shí)，你通常會(huì)怎么做?（單選題）
A什么也不做，因?yàn)椴魂P(guān)我的事
B我什么也不做，但我認(rèn)為我應(yīng)該幫助受欺負(fù)的學(xué)生
C我會(huì)設(shè)法幫助受欺負(fù)的學(xué)生
Q51. 本學(xué)期，你在學(xué)校里曾經(jīng)以下列其中任何一種方式欺負(fù)過(guò)其他同學(xué)嗎?（單選題）
A 本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q52. 我給某些同學(xué)起難聽的外號(hào)罵他們，或者取笑諷刺他們（單選題）
A 本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q53. 本學(xué)期你的母親或父親和你談?wù)撨^(guò)關(guān)于你在校被欺負(fù)的事嗎?（單選題）
A本學(xué)期在學(xué)校我沒(méi)有被欺負(fù)過(guò)
B不，他們沒(méi)有和我談?wù)撨^(guò)這樣的事情
C是的，他們和我談?wù)撨^(guò)一兩次
D是的，他們和我談過(guò)幾次
Q54. 撞或者威脅他(們)（單選題）
A 本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q55. 我散布一些同學(xué)的一些謠言，并試圖使其他人不喜歡他(們)（單選題）
A 本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q56. 我強(qiáng)迫某些同學(xué)給我錢，或者拿走、損壞他(她)的東西（單選題）
A 本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q57. 我給某些有不同口音的同學(xué)起難聽的外號(hào)罵他們（單選題）
A 本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)
B只發(fā)生一兩次
C一個(gè)月兩三次
D大約一周一次
E一周好幾次
Q58. 我還用其他方式欺負(fù)過(guò)別人（單選題）
A是的
B沒(méi)有
Q59. 當(dāng)你看到一個(gè)年齡與你一樣大的同學(xué)在學(xué)校里受欺負(fù)時(shí)，你通常會(huì)怎樣做?（單選題）
A什么也不做，因?yàn)檫@不關(guān)我的事
B我什么也不做，但是我認(rèn)為我該幫助(受欺負(fù)的學(xué)生)
C我會(huì)設(shè)法幫助受欺負(fù)的學(xué)生
Q60. 當(dāng)你欺負(fù)其他同學(xué)的時(shí)候，你通常是自己一個(gè)人，還是和其他同學(xué)在一起?（單選題）
A本學(xué)期我沒(méi)有欺負(fù)過(guò)其他同學(xué)
B通常是一個(gè)人
C通常和其他一到兩個(gè)學(xué)生一起
D通常和其他3到8個(gè)學(xué)生一起
E通常和8個(gè)以上學(xué)生一起
Q61. 如果你愿意，請(qǐng)?jiān)谙路綑M線留下你的姓名和聯(lián)系方式（自愿填寫，此為非必答題） 信息填寫處:（填空題）
