Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 您的家庭背景是？（單選題）
Q4. 文化程度（單選題）
高中或中專
大專
大學(xué)
碩士
博士
Q5. 覺(jué)得沒(méi)有時(shí)間休閑，終日記掛著工作。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q6. 遇到挫折時(shí)很容易發(fā)脾氣。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q7. 擔(dān)心別人對(duì)自己工作表現(xiàn)的評(píng)價(jià)。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q8. 覺(jué)得上級(jí)、家人都不欣賞自己。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q9. 與人交際應(yīng)酬變得很不起勁。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q10. 擔(dān)心自己的經(jīng)濟(jì)狀況。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q11. 常覺(jué)得吃下的東西像沉積在胃里。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q12. 我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的更好些。（單選題）
沒(méi)有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q13. 肩部或腰部酸痛。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q14. 上床后思潮起伏，牽掛很多事情，難以入睡。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q15. 睡覺(jué)時(shí)做夢(mèng)。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q16. 需要借助藥物、煙酒、零食等抑制不安。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q17. 稍有一點(diǎn)不順心就會(huì)生氣。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q18. 覺(jué)得生活沒(méi)有意思。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q19. 我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉。（單選題）
沒(méi)有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q20. 我一陣陣地哭出來(lái)或是想哭。（單選題）
沒(méi)有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q21. 我晚上睡眠不好。（單選題）
沒(méi)有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q22. 我對(duì)異性感覺(jué)消退，會(huì)關(guān)注同性身上某些部位。（單選題）
沒(méi)有
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q23. 我心跳比平時(shí)快。（單選題）
沒(méi)有
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q24. 我無(wú)緣無(wú)故感到疲乏。（單選題）
沒(méi)有
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q25. 骨干對(duì)我有肢體接觸。（單選題）
很少
較多
很多
Q26. 我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難。（單選題）
沒(méi)有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q27. 我對(duì)后面工作任務(wù)充滿了恐懼。（單選題）
沒(méi)有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q28. 我對(duì)將來(lái)抱有希望。（單選題）
沒(méi)有或很少時(shí)間
小部分時(shí)間
相當(dāng)多時(shí)間
絕大部分或全部時(shí)間
Q29. 出現(xiàn)口腔潰瘍或舌頭上出現(xiàn)白苔。（單選題）
從未發(fā)生
偶爾發(fā)生
經(jīng)常發(fā)生
Q30. 身邊是否存在打罵體罰現(xiàn)象。（單選題）
個(gè)別存在
不清楚
無(wú)
Q31. 班排談心交心工作落實(shí)是否經(jīng)常。（單選題）
經(jīng)常
班談心交心不經(jīng)常
排談心交心不經(jīng)常
班排談心交心都不經(jīng)常
Q32. 多長(zhǎng)時(shí)間和家人聯(lián)系一次。（單選題）
每周
每半月
每月
基本不聯(lián)系
Q33. 是否需要心理醫(yī)生疏導(dǎo)。（單選題）
否
是
Q34. 最近出現(xiàn)的傷?。ǘ噙x題）
拉傷
磕傷
摔傷
扭傷
擦傷
Q35. 身體那些部位有傷病。具體病情調(diào)至空中。（多選題）
頭部
上肢
下肢
腳
胸
胃
Q36. 最反感的事情。（填空題）
Q37. 急需上級(jí)解決的矛盾困難。（填空題）
