Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 你的年齡范圍是（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 您的社會(huì)身份是？（單選題）
Q5. 您的職業(yè)：（單選題）
Q6. 您與孩子的關(guān)系（單選題）
母親
父親
祖父母/外祖父母
其他
Q7. 您孩子是不是全程接種了免疫規(guī)劃疫苗（單選題）
都接種了
部分接種
不確定
Q8. 您的孩子接種過(guò)自費(fèi)的二類疫苗嗎（單選題）
接種過(guò)
完全沒(méi)有接種過(guò)
不確定
Q9. 若同等疫苗有自費(fèi)和免費(fèi)兩種，是否會(huì)優(yōu)先選擇免費(fèi)疫苗（單選題）
會(huì)
不會(huì)
Q10. 您獲得疫苗及預(yù)防接種相關(guān)知識(shí)的主要途徑（單選題）
接種單位醫(yī)生的介紹
接種現(xiàn)場(chǎng)宣傳板（單）和“預(yù)防接種告知書(shū)”
預(yù)防接種手機(jī) APP 軟件
Q11. 您主要選擇哪種預(yù)約方式（單選題）
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)綠色通道預(yù)約
APP預(yù)約
現(xiàn)場(chǎng)取號(hào)
Q12. 您認(rèn)為哪種預(yù)約方式最便利（單選題）
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)綠色通道預(yù)約
APP預(yù)約
現(xiàn)場(chǎng)取號(hào)
其他
Q13. 你對(duì)接種門(mén)診位置便利性（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q14. 您對(duì)接種單位的接種環(huán)境（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q15. 是否有醫(yī)生或電子系統(tǒng)提示留觀時(shí)間（單選題）
有
沒(méi)有
不知道有沒(méi)有
Q16. 您對(duì)工作人員服務(wù)態(tài)度（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q17. 您對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q18. 您對(duì)門(mén)診接種流程（單選題）
滿意
一般
不滿意
Q19. 是否在接種前詢問(wèn)基本情況并告知疫苗相關(guān)信息（單選題）
每次都會(huì)詢問(wèn)
經(jīng)常
有時(shí)
很少或從未詢問(wèn)
Q20. 接種疫苗需要排隊(duì)等待的時(shí)間（單選題）
不長(zhǎng)
較長(zhǎng)，但能接受
時(shí)間太長(zhǎng)
Q21. 不滿意的原因是（多選題）
接種單位面積小
功能分區(qū)不合理
接種臺(tái)設(shè)置擁擠
衛(wèi)生環(huán)境不整潔
其他
Q22. 您知道錯(cuò)過(guò)接種時(shí)間仍然可以補(bǔ)種嗎（單選題）
知道
不知道
Q23. 您知道國(guó)家免疫規(guī)劃程序規(guī)定，疫苗接種針次間隔應(yīng)不少于28天嗎（單選題）
知道
不知道
Q24. 您知道兒童在接種疫苗后應(yīng)在接種點(diǎn)停留觀察30分鐘，無(wú)異常后再離開(kāi)嗎（單選題）
知道
不知道
Q25. 您知道無(wú)預(yù)防接種證或未按國(guó)家免疫規(guī)劃接種疫苗的兒童，應(yīng)在入托、入學(xué)前到衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補(bǔ)辦或補(bǔ)種嗎（單選題）
知道
不知道
Q26. 您知道兒童在接種疫苗時(shí)接種部位發(fā)生紅腫、疼痛、硬結(jié)等癥狀，反應(yīng)輕微，能在1到2天內(nèi)自行恢復(fù)，這類反應(yīng)屬于一般反應(yīng)嗎（單選題）
知道
不知道
Q27. 您認(rèn)為兒童疫苗接種最應(yīng)該改進(jìn)的是哪方面工作（填空題）
