Q1. 您月收入是多少？（單選題）

Q2. 您的感情狀況（單選題）

Q3. 您家庭平均年收入:（單選題）

Q4. 填寫日期（10月28日）（填空題）

Q5. 姓名（選項(xiàng)為音序排列）（單選題）

• 曾泓景

• 曾子桐

• 柴智健

• 陳丙楠

• 陳海岳

• 陳瑋荻

• 符牧辭

• 高志遠(yuǎn)

• 古雨佳

• 何浩田

• 胡名揚(yáng)

• 胡之杰

• 蘭自豪

• 雷恩卓

• 冷佳妮

• 李衡

• 李竑圻

• 李荔童

• 李姝穎

• 李雙楠

• 李侑蓬

• 林諾希

• 劉啟迪

• 馬嵐琪

• 卿云志

• 宋浩宇

• 唐聞?lì)E

• 王海宇

• 王涵玉

• 王虛懷

• 王一帆

• 徐陽

• 徐怡湘

• 徐在依

• 許正陽

• 嚴(yán)俊文

• 晏磊

• 姚瑞鋒

• 張書語

• 張婷婷

• 張昕熠

• 張?zhí)N嘉

• 張錦稷

• 蘭純彥

Q6. 今日所在省市區(qū)縣（具體到區(qū)）（填空題）

Q7. 今日體溫 _____℃（填空題）

Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀（單選題）

• 是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）

• 否

Q9. 共同生活的家人近14天是否去過中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)以及是否與中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的人員有過接觸？（單選題）

• 是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）

• 否

Q10. 共同生活的家人今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）

• 否

Q11. 近14日是否與入境人員有接觸（單選題）

• 是（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）

• 否

Q12. 本人及共同生活人健康碼顏色 (多選)，如有黃色，紅色請(qǐng)立即報(bào)備。（多選題）

• A.綠色

• B.黃色

• C.紅色

Q13. 近14天學(xué)生及共同居住人是否有省外旅居史，如果請(qǐng)及時(shí)給班主任匯報(bào)。（單選題）

• 是

• 否

Q14. 共同居住人做核酸時(shí)間（填空題）