Q1. 請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）

Q2. 您的家庭每個(gè)月的收入在支出時(shí)是否會(huì)透支（單選題）

Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）

Q4. 姓名?（填空題）

Q5. 14日以來(lái)周?chē)巳褐校ê幼⌒^(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）

• 有（請(qǐng)說(shuō)明）

• 無(wú)

Q6. 現(xiàn)居住詳細(xì)地址（填空題）

Q7. 人在樂(lè)清外學(xué)生（除湖北省以外），若要返樂(lè)必須承諾提前三天告知班主任回程信息（單選題）

• 是

• 否

Q8. 在湖北的學(xué)生現(xiàn)必須承諾不返樂(lè)，返樂(lè)時(shí)間等教育局通知（單選題）

• 是

• 否

Q9. 上午體溫是否正常（單選題）

• 正常

• 異常（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體溫）

Q10. 上午有無(wú)咳嗽?（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q11. 上午有無(wú)其他不適?（單選題）

• 有（有請(qǐng)說(shuō)明）

• 無(wú)

Q12. 現(xiàn)在是否在樂(lè)清市以外（單選題）

• 是

• 否

Q13. 下午有無(wú)咳嗽（單選題）

• 有（有請(qǐng)說(shuō)明）

• 無(wú)

Q14. 下午其他不適（單選題）

• 有（有請(qǐng)說(shuō)明，沒(méi)有空著）

• 無(wú)

Q15. 下午體溫有無(wú)異常（單選題）

• 有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)體溫）

• 無(wú)

Q16. 14日以來(lái)有無(wú)接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?（單選題）

• 有（請(qǐng)說(shuō)明發(fā)生時(shí)間及處理措施）

• 無(wú)

Q17. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者?（單選題）

• 有（請(qǐng)描述患者姓名、發(fā)生時(shí)間、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況）

• 無(wú)

Q18. 您孩子有無(wú)下列情況（可多選）（多選題）

• 與“新冠”確認(rèn)患者接觸

• 與“新冠”疑似患者接觸

• 去過(guò)湖北

• 與湖北人員接觸

• 在湖北

• 無(wú)上述情況

Q19. 您孩子現(xiàn)在狀況（單選題）

• 正常在家

• 居家觀(guān)察14天未滿(mǎn)（接觸過(guò)敏感人員）

• 居家觀(guān)察14天已滿(mǎn)（接觸過(guò)敏感人員）

• 集中隔離