Q1. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您的年齡是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 天府健康通各類查驗(yàn)碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q5. 核酸檢測(cè)是否符合要求（單選題）
是
否
Q6. 本人健康是否有異常？（如有異常及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人）（單選題）
是
否
Q7. 同住人員健康狀況有無異常（若有異常及時(shí)上報(bào)）（單選題）
有
無
Q8. 有無參加10人以上聚餐（單選題）
有
無
Q9. 是否離開巴中城區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 離開巴中城區(qū)的活動(dòng)軌跡（未離開巴中城區(qū)可以不做答）（填空題）
Q11. 來院方式（未到醫(yī)院可以不填）（單選題）
公交
出租
自駕
步行
Q12. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
