Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡段（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒及同住人在14天內是否有去過官方通報的中高風險疫情地區(qū)？（單選題）
是
否
Q5. 活動參與人數(shù)（例：一大一?。ㄌ羁疹}）
Q6. 家庭住址：（填空題）
Q7. 幼兒及同住人在14天內是否有接觸新冠肺炎感染病例？（單選題）
是
否
Q8. 幼兒及同住人的健康碼、行程碼、核酸檢測報告是否符合防疫出行要求？（單選題）
是
否
Q9. 家長是否已知曉防疫要求，入園請主動佩戴口罩？（單選題）
是
否
Q10. 聯(lián)系方式（填空題）
