Q1. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q2. 您的受教育程度?(單選題)
Q3. 來訪日期(填空題)
Q4. 患者床號(填空題)
Q5. 患者姓名(填空題)
Q6. 來訪者姓名(填空題)
Q7. 來訪原因(單選題)
臨時(shí)陪同辦理入院
因病情需要上病房簽字
手術(shù)當(dāng)天臨時(shí)陪同
參觀病區(qū)
其他
Q8. 來訪原因選項(xiàng)為“其他”,請?zhí)顚懢唧w原因(填空題)
Q9. 來訪者身份證號碼(填空題)
Q10. 粵康碼(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼
Q11. 健康申報(bào)卡(單選題)
有
無
Q12. 行程卡如為市外,請?zhí)顚懢唧w地址(填空題)
Q13. 體溫(℃)(填空題)
Q14. 新冠肺炎十大癥狀(多選題)
干咳
乏力
咽痛
嗅(味)覺減退
鼻塞
流涕
結(jié)膜炎
肌痛
腹瀉
無以上癥狀
Q15. 離開病區(qū)日期(填空題)
Q16. 核查人簽名(填空題)
Q17. 請留下您的聯(lián)系方式(填空題)