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        1. 疫情專題
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          關(guān)于康復(fù)科入科來訪人員病區(qū)門口篩查登記表情況調(diào)查表

          發(fā)布時(shí)間:2022-11-02 16:23:02 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          登記人員類別如下: 1.院外的第三方工作人員; 2.臨時(shí)陪同辦理入院的人員; 3.手術(shù)當(dāng)天臨時(shí)陪同的人員; 4.因病情需要上病房簽字的人員; 5.參觀人員。
          感謝您百忙之中參與我們的調(diào)查,這個(gè)調(diào)查是關(guān)于小的調(diào)查。問卷采用無記名方式,請不要擔(dān)心。

          Q1. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)

            Q2. 您的受教育程度?(單選題)

              Q3. 來訪日期(填空題)

                Q4. 患者床號(填空題)

                  Q5. 患者姓名(填空題)

                    Q6. 來訪者姓名(填空題)

                      Q7. 來訪原因(單選題)

                      • 臨時(shí)陪同辦理入院

                      • 因病情需要上病房簽字

                      • 手術(shù)當(dāng)天臨時(shí)陪同

                      • 參觀病區(qū)

                      • 其他

                      Q8. 來訪原因選項(xiàng)為“其他”,請?zhí)顚懢唧w原因(填空題)

                        Q9. 來訪者身份證號碼(填空題)

                          Q10. 粵康碼(單選題)

                          • 綠碼

                          • 黃碼

                          • 紅碼

                          Q11. 健康申報(bào)卡(單選題)

                          Q12. 行程卡如為市外,請?zhí)顚懢唧w地址(填空題)

                            Q13. 體溫(℃)(填空題)

                              Q14. 新冠肺炎十大癥狀(多選題)

                              • 干咳

                              • 乏力

                              • 咽痛

                              • 嗅(味)覺減退

                              • 鼻塞

                              • 流涕

                              • 結(jié)膜炎

                              • 肌痛

                              • 腹瀉

                              • 無以上癥狀

                              Q15. 離開病區(qū)日期(填空題)

                                Q16. 核查人簽名(填空題)

                                  Q17. 請留下您的聯(lián)系方式(填空題)

                                    有了您的反饋,我們才能做得更好,這是我們追求的目標(biāo)。

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