Q1. 您家庭月收入？（單選題）
Q2. 您的年級：（單選題）
Q3. 村居（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 詳細(xì)住址（填空題）
Q6. 屋內(nèi)照光是否明亮，能看清屋內(nèi)家居，通道等位置（單選題）
能清晰看到
勉強(qiáng)能看到
模糊不清
Q7. 房屋類型（單選題）
瓦房
平房
鐵皮屋
樓房
其他
Q8. 居住狀況（單選題）
獨(dú)居
夫妻同住
與子女、家人同住
其他
Q9. 自理情況（單選題）
可自理
輕度依賴
中度依賴
不能自理
Q10. 行動能力（單選題）
能行走自如
行動緩慢
需輔助
臥床
其他
Q11. 電線是否有明顯的老化/破損等情況（單選題）
正常
電線老化
插座、電線破損
電線亂搭亂拉
私自改造電路
其他
Q12. 線路是否會出現(xiàn)漏電、跳閘等情況（單選題）
正常
漏電
跳閘
使用大功率電器時會出現(xiàn)跳閘
Q13. 易爆（汽油、酒精）物品是否靠近火爐，燃?xì)鉅t灶）（單選題）
否
是
Q14. 家中是否備有消防器材（多選題）
無
滅火器
防煙面罩
滅火毯
強(qiáng)光手電
逃生繩
其他
Q15. 你的改造意見？（填空題）
Q16. 您或您家人是否有在家中跌倒的經(jīng)歷，致使您或您家人跌倒的原因是：（多選題）
沒有
身體患病，腿腳行動不便
梯級、地板不平、地磚地板濕滑
家居、雜物擺設(shè)擁擠雜亂
物品擺放的位置不方便，取用物品時導(dǎo)致跌倒
行走時攙扶家具失去重心而跌倒
采光不足，看不清通道導(dǎo)致絆倒
鞋底老舊打滑
其他 （請注明）
Q17. 針對預(yù)防跌倒是否有增加防護(hù)措施的需要（多選題）
不需要
坐便椅
扶手
洗澡等
防滑墊
助行器
拐杖
其他
Q18. 是否有良好的居家學(xué)習(xí)環(huán)境 身高參考：身高110-115cm，對應(yīng)合適的書桌高度為460mm 身高130.4-141.5cm，書桌高度為530mm 身高146.7-151.6cm，書桌高度為550mm 身高157.6-162.7cm，書桌高度為630mm（單選題）
合適的桌椅，合適的照明
有合適的桌椅，但是照明不佳
有合適的桌椅、合適的照明，但是環(huán)境雜亂
沒有合適的桌椅、照明不佳
沒有合適的書桌，有合適的照明
不適用
Q19. 如果可以，您最希望對居家環(huán)境哪個方面進(jìn)行安全改善：（多選題）
不需要改造
水電維修
更換或修理線路等
照明改善
增加扶手類輔助設(shè)施
防跌撞改造
增加書桌
增加臺燈
其他： （請注明 ）
Q20. 居家環(huán)境是否存在其他安全問題（單選題）
否
是（請說明）
Q21. 家庭類型（單選題）
低保、低收人員
特困長者
貧困重度殘疾
獨(dú)居孤寡老人
留守老人
困境兒童
困境邊緣家庭
一般家庭
Q22. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
