Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（單選題）
許宸赫
韓韻霖
付貴成
李昊宸
張恩澤
紀(jì)佳睿
許搏峰
馬逢瑞
朱瑾陽(yáng)
許世源
趙奕澤
丁子宸
井梓澈
高伊禾
劉宇菲
馮臻睿
徐紹萱
曾藝菲
陳筱涵
劉佳穎
史悅兒
李昕澤
宋沐恩
李子怡
張藝嘉
王梓伊
楊子珊
房語(yǔ)瀅
柳宜彤
李嘉豪
王一鳴
李子瑜
張孟吉
李富榮
柳俊祎
張佳赫
匡婧萱
馬昊
安藝心
Q4. 幼兒及同住人體溫是否正常？（單選題）
是
否（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明原因）
Q5. 幼兒及同住人是否接到屬地指揮部、社區(qū)通知正在居家隔離？（單選題）
是（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明原因）
否
Q6. 幼兒及同住人或其他密切接觸者體溫有無(wú)異常?有無(wú)發(fā)熱，咳嗽，乏力等癥狀?（單選題）
是
否
Q7. 幼兒及同住人及其他密切接觸者今日有無(wú)離膠人員?具體人員是誰(shuí)?目的地是哪里?去返時(shí)間，乘坐何種交通工具?（單選題）
是（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：誰(shuí)，目的地，往返時(shí)間，交通工具）
否
Q8. 幼兒及同住人、密切接觸者近14天是否有國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)接觸史、旅居史?（單選題）
是（詳細(xì)說明）
否
Q9. 幼兒及同住人近期是否已做核酸？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫最后一次核酸的時(shí)間與結(jié)果）（單選題）
是
否
Q10. 幼兒或同住人是否有閉環(huán)管理人員？（多選題）
是（請(qǐng)登記工作崗位，結(jié)束閉環(huán)后不滿七天有無(wú)與幼兒接觸）
否
Q11. 幼兒同住人是否每天或定期往返即墨工作？（單選題）
是（請(qǐng)聯(lián)系班主任）
否
Q12. 即墨解封后幼兒同住人或親戚是否從即墨返回？（單選題）
是（請(qǐng)聯(lián)系班主任）
否
Q13. 即墨解封后幼兒及同住人是否要去往即墨？（單選題）
是（請(qǐng)聯(lián)系班主任）
否
Q14. 幼兒及同住人三天內(nèi)是否有離青返青現(xiàn)象，是否接觸離青返青人員？（單選題）
是（請(qǐng)具體說明）
否
Q15. 您的聯(lián)系方式（填空題）
