Q1. 婚姻狀況?(單選題)
Q2. 您家庭背景是?(單選題)
Q3. 幼兒姓名/教師姓名:(填空題)
Q4. 身份證號(填空題)
Q5. 部門/班級(填空題)
Q6. 現(xiàn)居住地(具體到門牌號)(填空題)
Q7. 隔離原因(填空題)
Q8. 與病例交集時間和地點(diǎn)(填空題)
Q9. 社區(qū)目前判定狀態(tài)(單選題)
確診
密接
次密接
次次密接
Q10. 隔離狀態(tài)(單選題)
7天集中隔離
7天居家隔離
7天居家健康監(jiān)測
其他狀態(tài)
Q11. 隔離開始時間:(填空題)
Q12. 隔離結(jié)束時間:(填空題)
Q13. 備注(填空題)
Q14. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)