Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 離開彭水日期：（填空題）
Q4. 抵達(dá)彭水日期：（填空題）
Q5. 來源地區(qū):（填空題）
Q6. 來源地區(qū)詳細(xì)地址（填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道）（填空題）
Q7. 途徑地區(qū)（填空題）
Q8. 返彭交通方式（多選題）
自駕
公共汽車
火車（動車、高鐵）
輪船
飛機
其他
Q9. 抵彭前健康史（填空題）
Q10. 抵彭前旅居史（含經(jīng)停史、交通工具）（填空題）
Q11. 抵彭前接觸史（填空題）
Q12. 抵彭后是否核酸檢測（單選題）
是
否
Q13. 抵彭后是否向當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)報備（單選題）
是
否
Q14. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
