Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 是否為密接或次密接（若是，請備注是密接還是次密接）（單選題）
是
否
Q4. 是否離校（單選題）
是
否
Q5. 是否離滬（單選題）
是
否
Q6. 是否返滬（返滬同學請注明是從高風險區(qū)還是中風險區(qū)回來，沒有風險不用填）（單選題）
是
否
Q7. 是否在中高風險區(qū)（是的話請備注是中風險還是高風險）（單選題）
是
否
Q8. 是否進行核酸檢測（單選題）
是
否
Q9. 核酸檢測結果（單選題）
陰性
陽性
Q10. 姓名（填空題）
Q11. 是否集中隔離或居家隔離（若是，請備注）（單選題）
是
否
Q12. 是否解除隔離（只是當天情況，若昨天解除隔離，從此可選擇不隔離。選否的同學請?zhí)顚懯悄姆N隔離）（單選題）
是
否
不隔離
Q13. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
