Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 24小時內雙抗檢測（單選題）
沒有檢測
檢測結果正常
檢測結果不正常
Q6. 當前位置(具體到房間號、鋪位號)（填空題）
Q7. 當日體溫（填空題）
Q8. 最近一次核酸日期及結果(如:9月15日、陰性)（填空題）
Q9. 當日軌跡(具體到房間號、鋪位號)（填空題）
Q10. 健康碼（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q11. 行程碼(多選題)（多選題）
巴州
阿克蘇
喀什
其他
Q12. 當日接觸人員（填空題）
Q13. 請?zhí)顚懩穆撓捣绞剑ㄌ羁疹}）
