Q1. 請問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q3. 受教育程度（單選題）
Q4. 您每月的收入水平？（單選題）
Q5. 您的情感狀況？（單選題）
Q6. 您的居住情況（單選題）
獨居
與配偶同住
與子女同住
其他（請注明）
Q7. 您是否關(guān)注口腔健康（單選題）
經(jīng)常
偶爾
沒有
從來沒有
Q8. 您是否有確診的慢性?。啥噙x）（多選題）
無
高血壓
糖尿病
腦中風(fēng)
心臟病
慢性阻塞性肺部疾病
其他（請注明）
Q9. 我可以檢查自己的口腔的清潔度（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q10. 我可以觀察自己舌頭的清潔度（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q11. 我能采取正確的刷牙方式來刷牙（如巴氏刷牙法）（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q12. 我能用牙刷很好的刷牙（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q13. 我在每餐后會漱口（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q14. 我會聽取并遵循必要的口腔健康的建議（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q15. 我能咀嚼任何食物（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q16. 我能保持自己口腔衛(wèi)生（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q17. 即使口干我也可以輕松地講話（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q18. 即使沒有飲品或者湯我也可以輕松地吞咽（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q19. 即使很忙，我也會堅持口腔護理（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q20. 我可以享受進食的樂趣（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q21. 我能和別人正常交談而不擔(dān)心口腔問題（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q22. 我可以流利地交談（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q23. 我可以在自己口腔或者牙齒感覺不舒服之后很快地恢復(fù)（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q24. 即使有口腔問題，也沒有影響我的日常生活（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q25. 我對自己的口腔情況很有自信（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q26. 即使在治療結(jié)束之后，為了防止復(fù)發(fā)我也會繼續(xù)定期地去診所復(fù)診（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q27. 我會定期去做口腔健康檢查（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
Q28. 即使很忙，我也會定期去做口腔檢查（單選題）
完全沒有信心
沒有信心
有信心
非常有信心
