Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷水平？（單選題）
Q4. 您目前的年收入？（單選題）
Q5. 您的居住狀況是？（單選題）
獨居
和配偶同住
和配偶子女同住
其他
Q6. 健康狀況（單選題）
非常好
好
一般
不太好
非常不好
Q7. 醫(yī)保類型（單選題）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
其他（請注明）
Q8. 您是否購買了商業(yè)健康保險？（單選題）
是
否
Q9. 您是否患有慢性??？（單選題）
是
否
Q10. 離家最近的醫(yī)院是？（單選題）
省級醫(yī)院
市級醫(yī)院
區(qū)級或社區(qū)服務(wù)中心
個體診所
其他
Q11. 最常去看病的醫(yī)院是？（單選題）
省級醫(yī)院
市級醫(yī)院
區(qū)級或社區(qū)服務(wù)中心
個體診所
其他
Q12. 您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就醫(yī)距離為——？（單選題）
15分鐘以下
15分鐘以上
Q13. 您是否簽約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的家庭醫(yī)生服務(wù)？（單選題）
是
否
Q14. 您聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)嗎？（單選題）
聽說過
沒聽說過
Q15. 您對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解程度如何？（單選題）
非常不了解
不了解
一般
了解
非常了解
Q16. 您是從什么途徑知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？（多選題）
居委會宣傳
親朋好友處得知
社區(qū)醫(yī)務(wù)人員
微信公眾號
電視、報刊及廣播等
其他
Q17. 您過去一年看過幾次家庭醫(yī)生？（單選題）
0次
1-3次
3次以上
Q18. 您對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體滿意度為？（單選題）
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
Q19. 簽約到期后，您是否還會繼續(xù)選擇簽約？（單選題）
會繼續(xù)簽約
無所謂
不想繼續(xù)簽約
Q20. 您對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有什么建議嗎？（填空題）
