Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您的形體（體重）屬于以下哪項(xiàng)？（單選題）
形體正常
形體偏胖
形體偏瘦
Q5. 眼神呆滯（是否喜歡一個(gè)人發(fā)呆）（單選題）
是
否
Q6. 面色黧黑（臉色發(fā)黑、發(fā)暗）（單選題）
是
否
Q7. 顏面青紫（臉色青紫）（單選題）
是
否
Q8. 面 唇 紅赤（單選題）
是
否
Q9. 口唇蒼白（單選題）
是
否
Q10. 口唇紫暗（單選題）
是
否
Q11. 語聲低怯（說話聲音?。▎芜x題）
是
否
Q12. 少氣懶言（乏力，不喜歡說話）（單選題）
是
否
Q13. 神疲乏力（老覺得累，精神差，不想活動）（單選題）
是
否
Q14. 嗜 睡（平素瞌睡多，看電視時(shí)、坐車上很容易睡著）（單選題）
是
否
Q15. 失 眠（單選題）
是
否
Q16. 白天或夜間有無 錯覺幻覺（單選題）
是
否
Q17. 容易嘆氣（單選題）
是
否
Q18. 反應(yīng)遲鈍（是否感覺反應(yīng)慢了）（單選題）
是
否
Q19. 急躁易怒（單選題）
是
否
Q20. 頭 昏（單選題）
是
否
Q21. 小便疼（小便時(shí)尿道疼痛）（單選題）
是
否
Q22. 眼睛干澀（單選題）
是
否
Q23. 胸 悶（單選題）
是
否
Q24. 胸 痛（單選題）
是
否
Q25. 胸脅脹痛（兩側(cè)脅肋部脹痛）（單選題）
是
否
Q26. 氣短氣喘（單選題）
是
否
Q27. 腹 痛（單選題）
是
否
Q28. 腹脹（單選題）
是
否
Q29. 小腹冷痛（小肚子又涼又痛）（單選題）
是
否
Q30. 身體其他部位疼痛（單選題）
是
否
Q31. 嘔吐痰涎（單選題）
是
否
Q32. 咳嗽咯痰（單選題）
是
否
Q33. 口 干（單選題）
是
否
Q34. 口 苦（單選題）
是
否
Q35. 口 渴（單選題）
是
否
Q36. 愛喝水？（單選題）
是，愛喝熱水
是，愛喝冷飲
否
Q37. 口角流涎（單選題）
是
否
Q38. 口氣重，口臭（單選題）
是
否
Q39. 是否容易口舌生瘡（口腔潰瘍）（單選題）
是
否
Q40. 是否有痔 瘡（單選題）
是
否
Q41. 烘熱汗出（是否有一陣熱，一陣出汗）（單選題）
是
否
Q42. 寒熱往來（是否有一陣?yán)?，一陣熱）（單選題）
是
否
Q43. 是否有 食欲減退（單選題）
是
否
Q44. 泛酸燒心（單選題）
是
否
Q45. 嘈 雜（胃部難以描述的不適，似痛非痛，似脹非脹）（單選題）
是
否
Q46. 胃脘脹痛（肚臍以上、胸骨劍突以下部位脹痛）（單選題）
是
否
Q47. 腰膝腿軟（單選題）
是
否
Q48. 耳 鳴（單選題）
是
否
Q49. 耳 聾或 聽力下降（單選題）
是
否
Q50. 盜 汗（睡著出汗，醒來汗止）（單選題）
是
否
Q51. 自 汗（清醒時(shí)不因體育活動等因素而出汗）（單選題）
是
否
Q52. 五心煩熱（晚上睡覺時(shí)手心、腳心、胸口煩熱）（單選題）
是
否
Q53. 手腳冰涼（單選題）
是
否
Q54. 后背涼（單選題）
是
否
Q55. 脫 發(fā)（單選題）
是
否
Q56. 牙齒松動（單選題）
是
否
Q57. 牙齒脫落（單選題）
是
否
Q58. 小便黃（單選題）
是
否
Q59. 頭 痛（單選題）
是
否
Q60. 小便頻（白天小便次數(shù)多，憋不住尿）（單選題）
是
否
Q61. 夜尿頻多（晚上起床上廁所小便次數(shù)多）（單選題）
是
否
Q62. 是否有? 尿后余瀝（小便后有尿不盡的感覺）（單選題）
是
否
Q63. 遺 尿（單選題）
是
否
Q64. 若無以上小便不適，小便是否正常（單選題）
是
否
Q65. 是否 自己感覺近記憶力下降（容易忘記剛剛做過或發(fā)生過的事情）（單選題）
是
否
Q66. 大便粘，粘馬桶（單選題）
是
否
Q67. 便時(shí)排氣（大便時(shí)放屁多）（單選題）
是
否
Q68. 大便溏（大便性狀稀溏，不成形）（單選題）
是
否
Q69. 若大便無以上異常，大便習(xí)慣、性狀是否正常（單選題）
是
否
Q70. 吸煙（單選題）
是
否
Q71. 飲酒（單選題）
是
否
Q72. 大便干（單選題）
是
否
Q73. 聯(lián)系電話（填空題）
