Q1. 您的受教育程度？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒體溫（填空題）
Q5. 幼兒當(dāng)日健康狀況（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
腹瀉
Q6. 共同居住的家庭成員身體狀況及體溫（身體狀況如下：健康、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等）（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺（姥爺）
奶奶（姥姥）
兄弟姐妹
其他成員
Q7. 幼兒及共同生活的家庭成員當(dāng)日是否出京或出境？出京（境）人員？出京（境）地點(diǎn)？（單選題）
是
否
Q8. 幼兒及共同生活的家庭成員當(dāng)日是否返京（或返境？）人員？返京（境）人員是？返京地區(qū)（）返境國(guó)家（）（單選題）
是
否
Q9. 幼兒及共同生活的家庭成員在14天內(nèi)是否去過(guò)六大農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，如果去過(guò)請(qǐng)?jiān)敿?xì)寫出時(shí)間（）；地點(diǎn)（）；人員（）。（多選題）
北京新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)
京深海鮮批發(fā)市場(chǎng)
順鑫石門批發(fā)市場(chǎng)
懷柔區(qū)萬(wàn)星農(nóng)副市場(chǎng)
平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品市場(chǎng)
朝陽(yáng)區(qū)松榆東里市場(chǎng)
否
Q10. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否有確診病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q11. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否被要求集中醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是
否
Q12. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否居家觀察（單選題）
是
否
Q13. 幼兒核酸檢測(cè)情況（報(bào)送6月17日0時(shí)以后的情況）（單選題）
當(dāng)日未檢測(cè)
當(dāng)日已檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果陰性
當(dāng)日已檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性
當(dāng)日已檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果待出
Q14. 請(qǐng)?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
