Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 家庭月收入（單選題）
Q4. 您本次住院的科室是？（單選題）
內(nèi)一科
內(nèi)二科
外一科
外二科（普外）
外三科
婦科
產(chǎn)科
五官科
兒科
Q5. 請問您是第一次來這醫(yī)院就診嗎?（單選題）
是
第二次了
記不清第幾次了
Q6. 請問您或您的家人是否有在以下行業(yè)之一工作的嗎?（單選題）
市場調(diào)查/市場研究公司、咨詢公司
醫(yī)院、制藥公司、醫(yī)藥銷售公司
都沒有
Q7. 請問您對本次住院最滿意的方面是？（多選題）
醫(yī)院設(shè)施流程的便捷性
住院的舒適性
醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平
就診的經(jīng)濟(jì)性
醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
其它
Q8. 請問對本次住院的服務(wù)態(tài)度最滿意的人員是？（多選題）
醫(yī)生
護(hù)士
超聲科（B超）
放射科
檢驗(yàn)科
收費(fèi)人員
藥房人員
掛號/咨詢?nèi)藛T
護(hù)工
清潔人員
Q9. 請問您對醫(yī)院最不滿意的方面是？（單選題）
醫(yī)院的設(shè)施流程便捷性
住院的舒適性
醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平
就診的經(jīng)濟(jì)性
醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
服務(wù)態(tài)度
其它
Q10. 請問您最不滿意的是？（多選題）
久久都未能安排病床
入院手續(xù)繁瑣
醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)不能以多種方式支付
醫(yī)院住院區(qū)配套設(shè)施（如：電梯、飲水機(jī)、輪椅、求助鈴、便利店)等
來探病的親友經(jīng)常找不到車位停車
不能快速、自助查詢/打印患者的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告
在醫(yī)院訂餐很不方便
投訴渠道通暢程度
衛(wèi)生間
其它
Q11. 請問您最不滿意的是？（多選題）
病房內(nèi)空調(diào)溫度或冷或熱
病房內(nèi)光線刺眼
病房內(nèi)配備座椅數(shù)量不足/座椅已破損
住院區(qū)配置的座椅太硬，坐著不舒服
住院區(qū)內(nèi)不夠干凈整潔，常有噪音
衛(wèi)生間不夠干凈清潔
病房被服不干凈整潔
病房內(nèi)設(shè)施（如求助鈴、供氧設(shè)備、病床的起降裝置、彩色電視機(jī)、空調(diào)、熱水器、晾衣設(shè)備等）缺失或不能正常使用
院內(nèi)戶外活動(dòng)環(huán)境不理想
其它
Q12. 請問您最不滿意的是？（多選題）
醫(yī)生的治療技術(shù)水平
護(hù)士的輸液、注射、換藥技術(shù)水平不高
檢驗(yàn)人員的技術(shù)（血液、體液、糞便等）
放射科人員的技術(shù)（X 光、CT 等）
超聲科人員的技術(shù)（B 超）
醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)性
麻醉師的技術(shù)不高
其它
Q13. 請問您最不滿意的是？（多選題）
醫(yī)療費(fèi)用(診金/檢查費(fèi)/藥費(fèi))高
各項(xiàng)收費(fèi)價(jià)格不清晰、不透明
醫(yī)保范圍藥物選擇太少
同等功效下醫(yī)生優(yōu)選高單價(jià)藥物
濫檢查(做沒必要的檢查)
重復(fù)檢查
未能(異地)醫(yī)保結(jié)算
其它
Q14. 請問您最不滿意的是？（多選題）
醫(yī)生濫用藥物
濫檢查
亂收費(fèi)
投訴處理不及時(shí)，或敷衍
醫(yī)務(wù)人員私下或暗示要收紅包或物品
醫(yī)護(hù)人員不主動(dòng)說明我所患病情、特殊飲食要求及注意事項(xiàng)
醫(yī)務(wù)人員不注意保護(hù)我的隱私
醫(yī)生、護(hù)士缺乏耐心聆聽我的陳述和提問
醫(yī)護(hù)人員總是用我聽不懂的方式來跟我溝通
當(dāng)我行動(dòng)不便，醫(yī)務(wù)人員也不會(huì)主動(dòng)提供幫助
醫(yī)生、護(hù)士很少巡視病房
其它
Q15. 請問您最不滿意誰的服務(wù)態(tài)度？（多選題）
醫(yī)生
護(hù)士
超聲科（B超）
放射科
檢驗(yàn)科
收費(fèi)人員
藥房人員
掛號/咨詢?nèi)藛T
護(hù)工
清潔人員
Q16. 您是否會(huì)向親友推薦三鄉(xiāng)醫(yī)院？（單選題）
一定會(huì)
可能會(huì)
基本不會(huì)
一定不會(huì)
Q17. 您本次的就診費(fèi)用的支付方式是：（單選題）
個(gè)人自費(fèi)
新農(nóng)合
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)（職工/居民）
公費(fèi)醫(yī)療
其它
Q18. 請問您在本次住院過程中，對醫(yī)院的總體服務(wù)滿意嗎？（單選題）
10（最佳）
9
8
7
6
5
4
3
2
1（最差）
