Q1. 請問您的年齡有多大?(單選題)
Q2. 您的感情狀況(單選題)
Q3. 您的年級?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 本人假期期間是否離青(單選題)
是
否
Q6. 離青目的地(X省X市X區(qū)/縣)(填空題)
Q7. 返青時間(X日X時)(填空題)
Q8. 是否已完成本人返青后5天3次核酸檢測(單選題)
是
否
Q9. 本人假期期間是否有發(fā)熱、干咳、腹瀉等不適癥狀(單選題)
是
否
Q10. 假期期間本人是否接觸過外地返青人員(單選題)
是
否
Q11. 共同居住人假期期間是否離青(單選題)
是
否
Q12. 離青目的地(X省X市X區(qū)/縣)(填空題)
Q13. 返青時間(X月X日X時)(填空題)
Q14. 是否已完成共同居住人返青后,本人及共同居住人3天2次核酸檢測(單選題)
是
否
Q15. 共同居住人假期期間是否有發(fā)熱、干咳、腹瀉等不適癥狀(單選題)
是
否
Q16. 假期期間共同居住人是否接觸過外地返青人員(單選題)
是
否