Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您的年齡（單選題）

Q3. 您家庭背景所在地是？（單選題）

Q4. 班級(jí)（填空題）

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 10月1日至7號(hào)所在活動(dòng)區(qū)域范圍（如廣東省江門(mén)市蓬江區(qū)，以下信息請(qǐng)如實(shí)填報(bào)）（填空題）

Q7. 10月1號(hào)至7號(hào)粵康碼是否出現(xiàn)綠碼變紅碼/黃碼？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 10月1號(hào)至7號(hào)，如粵康碼綠碼變紅碼/黃碼的，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)日期（什么時(shí)候變成紅碼/黃碼，什么時(shí)候變回綠碼）（填空題）

Q9. 10月2號(hào)至4號(hào)小朋友以及同住人是否進(jìn)行三天三檢，現(xiàn)持綠碼？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 10月1號(hào)至7號(hào)是否有離開(kāi)過(guò)江門(mén)市蓬江區(qū)？（如有離開(kāi)過(guò)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)去向具體地址，如江門(mén)市江海區(qū)xx鎮(zhèn)…）（單選題）

• 有

• 沒(méi)有

Q11. 10月1號(hào)至7號(hào)是否有離開(kāi)過(guò)江門(mén)市蓬江區(qū)外出游玩？（如有離開(kāi)過(guò)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)具體地址.省市區(qū)…）（單選題）

• 有

• 沒(méi)有

Q12. 10月1日至7日有旅游史返（江門(mén)市）的，有沒(méi)有落實(shí)進(jìn)行三天兩檢，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)三天兩檢的時(shí)間。（填空題）

Q13. 10月1號(hào)至7號(hào)是否有離開(kāi)過(guò)江門(mén)市，去過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）

• 有

• 沒(méi)有

Q14. 如10月1號(hào)至7號(hào)去過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，回（江門(mén)市）后有沒(méi)有按照社區(qū)報(bào)備后聽(tīng)從相關(guān)指引執(zhí)行檢測(cè)監(jiān)控，管控時(shí)間結(jié)束后，持24小時(shí)檢測(cè)陰性結(jié)果。（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)日期）（填空題）