Q1. 請(qǐng)選擇您的職業(yè)群體？（單選題）

Q2. 您的家庭背景情況是？（單選題）

Q3. 班級(jí)（填空題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 10月1日至7號(hào)所在活動(dòng)區(qū)域范圍（如廣東省江門市蓬江區(qū)，以下信息請(qǐng)如實(shí)填報(bào)）（填空題）

Q6. 10月1號(hào)至7號(hào)粵康碼是否出現(xiàn)綠碼變紅碼/黃碼？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 10月1號(hào)至7號(hào)，如粵康碼綠碼變紅碼/黃碼的，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫日期（什么時(shí)候變成紅碼/黃碼，什么時(shí)候變回綠碼）（填空題）

Q8. 10月2號(hào)至4號(hào)小朋友以及同住人是否進(jìn)行三天三檢，現(xiàn)持綠碼？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 10月1號(hào)至7號(hào)是否有離開過江門市蓬江區(qū)？（如有離開過，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫去向具體地址，如江門市江海區(qū)xx鎮(zhèn)…）（單選題）

• 有

• 沒有

Q10. 10月1號(hào)至7號(hào)是否有離開過江門市蓬江區(qū)外出游玩？（如有離開過，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫具體地址.省市區(qū)…）（單選題）

• 有

• 沒有

Q11. 10月1日至7日有旅游史返（江門市）的，有沒有落實(shí)進(jìn)行三天兩檢，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫三天兩檢的時(shí)間。（填空題）

Q12. 10月1號(hào)至7號(hào)是否有離開過江門市，去過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（單選題）

• 有

• 沒有

Q13. 如10月1號(hào)至7號(hào)去過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，回（江門市）后有沒有按照社區(qū)報(bào)備后聽從相關(guān)指引執(zhí)行檢測(cè)監(jiān)控，管控時(shí)間結(jié)束后，持24小時(shí)檢測(cè)陰性結(jié)果。（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫日期）（填空題）

Q14. 您對(duì)我們有什么建議或意見？（填空題）