Q1. 您的職位？（單選題）

Q2. 您家庭背景？（單選題）

Q3. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 早上體溫（填空題）

Q6. 中午體溫（填空題）

Q7. 晚上體溫（填空題）

Q8. 幼兒共同居住者體溫（單選題）

• 正常

• 異常

Q9. 今日幼兒及共同居住者身體是否有異常？是否有發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等癥狀？(如有，請(qǐng)私聊上報(bào)嬌嬌老師)（單選題）

• 是

• 否

Q10. 請(qǐng)?zhí)顚懢唧w癥狀（填空題）

Q11. 幼兒及共同居住者是否去過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？(中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)在動(dòng)態(tài)變化，請(qǐng)家長關(guān)注)（單選題）

• 是

• 否

Q12. 幼兒及幼兒共同居住者是否接到社區(qū)或疾控中心通知，被確定為密接人員或次密接人員？（單選題）

• 是

• 否

Q13. 幼兒及共同居住者家屬是否接到社區(qū)或疾控中心通知，曾赴確診、疑似病例、無癥狀感染者出入過的重點(diǎn)場(chǎng)所？（單選題）

• 是

• 否

Q14. 幼兒及共同居住者是否在京？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 今日幼兒及共同居住者是否返京？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 今日家庭是否有京外人員到訪？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 請(qǐng)上報(bào)來訪人信息？(姓名、與您的關(guān)系、具體時(shí)間、從何地前來、乘坐什么交通、預(yù)計(jì)到訪多少天？)（填空題）

Q18. 今日幼兒是否完成核酸？(今日能夠完成的可先選擇完成)（單選題）

• 在東城區(qū)完成核酸

• 在外區(qū)完成核酸

• 未完成核酸(提示您72小時(shí)完成核酸一次)

Q19. 您的年齡是（填空題）