Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 請問您所從事的職業(yè)是什么？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您是否在呼市？（單選題）
是
否
Q6. 樓棟門牌號（例：8棟1301）（填空題）
Q7. 家庭成員數(shù)（單選題）
獨居
2人
3人
4人
5人及以上
Q8. 您的家中是否有確診病例、混采陽性、初篩陽性？（單選題）
是
否
Q9. 您的健康碼/行程碼是否存在異常情況？（單選題）
是
否
Q10. 您所在的小區(qū)是否實行封控？（單選題）
是
否
Q11. 您所在的單元是否實施封控？（單選題）
是
否
Q12. 您居住的單元是否存在密接、次密接？（單選題）
是
否
Q13. 您是否在居家隔離？（單選題）
是
否
Q14. 您的戶門是否貼封條？（單選題）
是
否
Q15. 其他說明（填空題）
