Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 學(xué)生本人健康碼：（單選題）
紅色碼：
黃色碼：
綠色碼：
Q5. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q6. 學(xué)生本人是否發(fā)燒或咳嗽或咽喉痛或沒有味覺？（單選題）
是
否
Q7. 發(fā)燒或咽喉痛或失去味覺特殊情況填寫：（填空題）
Q8. 學(xué)生本人是否有腹瀉或嘔吐？（單選題）
是
否
Q9. 腹瀉或嘔吐特殊情況填寫：（填空題）
Q10. 學(xué)生本人是否有出現(xiàn)其他身體不適情況（如有頭痛頭暈、骨頭酸痛、流涕流淚、咳嗽咽部不適等情況）？（單選題）
是
否
Q11. 其他身體不適特殊情況填寫：（填空題）
Q12. 學(xué)生本人及家庭成員是否與境外人員有過接觸史？（單選題）
是
否
Q13. 本人及家庭成員與境外人員接觸情況填寫（填寫姓名及其他相關(guān)情況）：（填空題）
Q14. 本人及家庭成員是否與新冠肺炎相關(guān)人員（確診病例、疑似病例、密切接觸者）有過接觸史？（單選題）
是
否
Q15. 學(xué)生本人及家庭成員與新冠肺炎相關(guān)人員接觸情況填寫：（填空題）
