Q1. 您的性別:(單選題)
Q2. 您的年齡?(單選題)
Q3. 請(qǐng)輸入您的孩子信息:(填空題)
Q4. 您的孩子所在班級(jí)(填空題)
Q5. 孩子及家庭成員是否有以下癥狀?(單選題)
發(fā)熱(≥37.3℃)
咳嗽
嗓子痛(咽痛)
胸悶
呼吸困難
惡心嘔吐
腹瀉
無(wú)上述癥狀
其他
Q6. 孩子及家庭成員健康碼情況(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼
Q7. 國(guó)慶假期您和您的孩子是否準(zhǔn)備出蓉(單選題)
是
否
Q8. 國(guó)慶假期您和您的孩子是否準(zhǔn)備出川(單選題)
是
否
Q9. 您和您的孩子現(xiàn)居住詳細(xì)地址(填空題)
Q10. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)