Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 你的月收入？（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. ?姓名（填空題）
Q5. 申報(bào)人手機(jī)號（填空題）
Q6. 申報(bào)人當(dāng)前健康狀況（單選題）
健康
有胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀
Q7. 本人或者同住人員是否曾離開工作地？（單選題）
是
否
Q8. 離開工作地去向（填空題）
Q9. 申報(bào)人返回工作地時(shí)間（填空題）
Q10. 申報(bào)人返回工作地的交通方式（單選題）
高鐵/動車
飛機(jī)
大巴/客運(yùn)
自駕
其他
Q11. 申報(bào)人復(fù)工時(shí)間（返回公司上班時(shí)間）（填空題）
Q12. 離開工作地原因（填空題）
Q13. 本人鄭重承諾：在最近14日內(nèi)，我沒有與確診病人、疑似確診病人或確診病例密切接觸者接觸，并且期間自我檢測體溫正常，無明顯的發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶等癥狀。在國慶節(jié)休假期間里，我外出會采取有效的安防措施，減少不必要公共場合活動。本人承諾返鄉(xiāng)之前身體無上述健康問題，如果出現(xiàn)因瞞報(bào)、漏報(bào)引發(fā)的公共安全風(fēng)險(xiǎn)問題，我愿意承擔(dān)因此產(chǎn)生的法律責(zé)任。 本人若假期期間出行導(dǎo)致隔離需求的，隔離期由本人假期進(jìn)行抵扣（填空題）
