Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 家長姓名：（填空題）
Q5. 幼兒身份證號（填空題）
Q6. 家長身份證號：（填空題）
Q7. 離京日期：（填空題）
Q8. 離京原因：（填空題）
Q9. 離京所到地方：（填空題）
Q10. 現(xiàn)所在地是否為中高風(fēng)險地區(qū)（填空題）
Q11. 擬返京日期（如：2022，10.07）（填空題）
Q12. 擬返京車次/航班/自駕（如途徑中高風(fēng)險請備注）（填空題）
Q13. 本人及共同居住人是否去過中高風(fēng)險地區(qū)（填空題）
Q14. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
