Q1. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）

Q2. 您的年齡階段是？（單選題）

Q3. 您所在的職位是：（單選題）

Q4. 學生健康問卷填寫常見問題提示： （1）未在規(guī)定時間填寫。注意：每天上午10：00前填寫。 （2）學生信息填寫錯誤。 （3）防疫關(guān)鍵信息填錯。例如，核酸檢測結(jié)果誤選“陽性”。 （4）不必要的多次填寫。注意：準確填寫，一次通過。（單選題）

• 我已知曉

Q5. 填寫日期（填空題）

Q6. 學生姓名（填空題）

Q7. 今日體溫（℃）（填空題）

Q8. 學生今日所在省市區(qū)（填空題）

Q9. 學生今日所在具體地址（填空題）

Q10. 今日，學生、家長以及其他共同居住者是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 是（請簡要說明）

• 否

Q11. 近七日，學生、家長及其他共同居住者是否有成都市外中高風險區(qū)旅居史，或者是否接觸過來自與成都市外中高風險區(qū)的人員？（多選題）

• 內(nèi)江市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 宜賓市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 遂寧市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 西藏（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 新疆（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 青海?。ㄎ鲗幨?、海東市、海西蒙古族藏族自治州、玉樹藏族自治州）（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 甘肅?。ㄕ埡喴枋鰰r間、地點、人員，以及其它情況）

• 廣西壯族自治區(qū)防城港市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 天津市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 貴州省貴陽市、遵義市、畢節(jié)市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市、錫林郭勒盟（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 海南省萬寧市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 云南省昆明市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 四川省綿陽市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 四川省眉山市（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 其它區(qū)域（請簡要描述時間、地點、人員，以及其它情況）

• 否

Q12. 中高風險區(qū)：今日，學生、家長以及其他共同居住者，所居住(或者工作)的區(qū)域是否為中高風險區(qū)？ 若為中高風險區(qū)，請第一時間告訴班主任。（單選題）

• 高風險區(qū)（注明所在區(qū)市縣，街道辦名稱，小區(qū)名稱，樓棟，單元）

• 中風險區(qū)（注明所在區(qū)市縣，街道辦名稱，小區(qū)名稱，樓棟，單元）

• 低風險區(qū)

Q13. 解封情況：今日，學生、家長以及其他共同居住者，所居住(或者工作)的小區(qū)是否解封？（單選題）

• 還未解封（注明：所在區(qū)市縣名稱、街道辦名稱、小區(qū)名稱）

• 已解封

Q14. 防疫特殊管控：今日，學生、家長以及其他共同居住者中是否有居家觀察，或者集中隔離？ 若有居家觀察、集中隔離的，請立即告訴班主任。（多選題）

• 有居家觀察（注明當事人與學生關(guān)系，并描述具體情況）

• 有集中隔離（注明當事人與學生關(guān)系，并描述具體情況）

• 無

Q15. 健康碼：今日，學生、家長和其他共同居住者的健康碼有無異常 若有黃碼、紅碼，請立即告訴班主任。（單選題）

• 綠碼

• 黃碼（請簡要說明）

• 紅碼（請簡要說明）

Q16. 行程卡：今日，學生、家長和其他共同居住者的通信大數(shù)據(jù)行程卡中顯示的“前7天內(nèi)達到或途徑的”區(qū)域有哪些？(注意：可以多選。若學生無行程卡，請?zhí)顚懪c學生密切接觸人員的行程卡)（多選題）

• 成都

• 其它地區(qū)（注明：人員與學生關(guān)系，顯示的區(qū)域）

Q17. 核酸檢測：10月5日、6日、7日，學生是否參加了1次核酸檢測(注意：學生在10月5日、6日、7日三天要做一次核酸檢測)（單選題）

• 參加了

• 沒參加（注明原因）

Q18. 以上所填信息屬實，我對所填信息負責。（單選題）

• 同意