Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的婚姻關系？（單選題）
Q4. 你的朋友是否很少。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q5. *（單選題）
○四1班
○四2班
○四3班
○四4班
○四5班
○四6班
○四7班
○五1班
○五2班
○五3班
○五4班
○五5班
○五6班
○五7班
○六1班
○六2班
○六3班
○六4班
○六5班
○六6班
Q6. *（填空題）
Q7. *（單選題）
○男生
○女生
Q8. 你夜里睡覺時，是否總是想著明天的功課。 *（單選題）
A、是
B、不是
Q9. 老師向全班提問時，你是否會覺得是在提問自己而感到不安。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q10. 你是否聽說“要考試”心理就緊張。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q11. 碰到為難的事時，你是否認為自己難以應付。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q12. 你考試成績不好時，心里是否感到不安。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q13. 當你考試時，想不起來原先掌握的知識時，是否會感到焦急。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q14. 你是否一遇到考試，就擔心會考壞。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q15. 你是否希望考試能順利通過。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q16. 你在沒有完成任務之前，是否總擔心完不成任務。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q17. 你當著大家朗讀課文時，是否總是怕讀錯。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q18. 你是否認為學校里得到的學習成績總是不大可靠。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q19. 你是否認為你比別人更擔心學習。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q20. 你是否做過考試考壞了的夢。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q21. 你是否做過學習成績不好時，受到爸爸媽媽或老師訓斥的夢。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q22. 你是否經常覺得有同學在背后說你的壞話。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q23. 你受到父母批評后，是否總是想不開，放在心上。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q24. 你在游戲或別人的競賽中輸給了對方，是否就不想再干了。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q25. 人家在背后議論你，你是否感到討厭。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q26. 你在大家面前或被老師提問時，是否會面紅。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q27. 你是否很擔心叫你擔任班級工作。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q28. 你是否總是覺得好象有人在注意你。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q29. 你在工作或學習時，如果有人在注意你，你心里是否緊張。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q30. 你受到批評時，心情是否不愉快。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q31. 你受到老師批評時，心情是否不愉快。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q32. 同學們在笑時，你是否也不大會笑。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q33. 你是否覺得到同學家里去玩不如在自己家里玩。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q34. 你是否覺得和同學一起玩，不如自己一個人玩。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q35. 同學們在交談時，你是否不想加入。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q36. 你和大家在一起時，是否覺得自己是多余的人。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q37. 你是否討厭參加運動會和文藝演出會。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q38. 你是否不喜歡同別人談話。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q39. 在人多的地方，你是否覺得很怕。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q40. 你在打排球、籃球、踢足球、拔河、廣播操等體育比賽輸了時，心里是否一直認為自己不好。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q41. 你受到批評后，是否總認為是自己不好。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q42. 別人笑你的時候，你是否會認為是自己做錯了什么事。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q43. 你學習成績不好時，是否總是認為是自己不用功的緣故。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q44. 你失敗的時候，是否總是認為是自己的責任。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q45. 大家受到責備時，你是否認為主要是自己的過錯。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q46. 你在乒乓球、羽毛球、排球、籃球、踢足球、拔河、廣播操等體育比賽時，是否一出錯就特別留神。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q47. 你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q48. 你是否有時會后悔，那件事不做就好了。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q49. 你和同學吵架以后，是否總是認為是自己的錯。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q50. 你心里是否總想為班級做點好事。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q51. 你學習的時候，是否經常思想開小差。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q52. 碰到不順利的事情時，你心里是否很煩躁。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q53. 你是否在夢里見到過死去的人。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q54. 你對收音機和汽車的聲音是否特別敏感。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q55. 你是否擔心會發(fā)生什么意外的事。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q56. 你在決定要做什么時，是否總是猶豫不決。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q57. 你手上是否經常出汗。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q58. 你害羞時是否會臉紅。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q59. 你是否經常頭痛。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q60. 你是否經常覺得腸胃不好。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q61. 你沒有參加運動，心臟是否經常撲通撲通地跳。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q62. 你是否很容易疲勞。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q63. 你是否很不愿意吃藥。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q64. 夜里你是否很難入睡。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q65. 你是否總覺得身體好象有什么毛病。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q66. 你是否經常認為自己的體型和面孔比別人難看。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q67. 你被老師提問時，心里是否總是很緊張。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q68. 你是否經常咬指甲。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q69. 你是否舔手指頭。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q70. 你是否經常感到呼吸困難。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q71. 你去廁所的次數是否比別人多。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q72. 你是否很怕到高的地方去。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q73. 你是否害怕很多東西。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q74. 你是否常做惡夢。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q75. 你膽子是否很小。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q76. 夜里，你是否很怕一個人在房間里睡覺。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q77. 你乘車穿過隧道或路過高橋時，是否害怕。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q78. 你是否非常害怕黑暗。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q79. 你是否經常生氣。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q80. 你是否不想得好的成績。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q81. 你是否經常會突然想哭。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q82. 你以前是否說過謊話。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q83. 你有時是否會覺得，還是死了好。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q84. 你是否一次也沒有失約過。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q85. 你是否經常想大聲喊叫。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q86. 你有時是否想過自己一個人到遠地方去。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q87. 你是否總是很有禮貌。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q88. 你被人說了壞話，是否想立即采取報復行動。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q89. 老師或父母說的話，你是否都照辦。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q90. 你心里不開心，是否會亂丟、亂砸東西。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q91. 你是否發(fā)過怒。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q92. 你想要的東西，是否就一定要拿到手。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q93. 你不喜歡的功課老師提前下課，是否會感到特別高興。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q94. 你是否經常想從高的地方跳下來。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q95. 你是否無論對誰都很親熱。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q96. 你是否會經常急燥得坐立不安。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
Q97. 對不認識的人，你是否會都喜歡。 *（單選題）
A、是 ○
B、不是
