Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 籍貫（填空題）
Q5. 身份證號碼（填空題）
Q6. 詳細居住地（返縣后的詳細住址）（填空題）
Q7. 何時何地返回九龍縣？（詳細到街道門牌號）（填空題）
Q8. 是否出?。▎芜x題）
是
否
Q9. 何時離開中高風險疫區(qū)（填空題）
Q10. 有無癥狀（單選題）
有
無
Q11. 體溫℃（填空題）
Q12. 新冠疫苗接種情況（單選題）
一劑次
二劑次
三劑次
未接種
Q13. 出州出省詳細時間段信息？（分時間段詳細填報）（填空題）
Q14. 個人及家屬疫情情況（單選題）
有確診人數(shù)
有疑似病例
有居家隔離人員
有集中隔離人員
無
Q15. 填報日期（填空題）
Q16. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
