Q1. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 您是（單選題）
學(xué)生
教職工
Q6. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q7. 請上傳圖片（早上測量體溫圖片）（填空題）
Q8. 請上傳圖片（晚上測量體溫圖片）（填空題）
Q9. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q10. 有無其他不適（單選題）
有
無
Q11. 周圍人群（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q12. 請說明填寫詳細(xì)地址（填空題）
Q13. 發(fā)生時間（填空題）
Q14. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q15. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及確診情況（填空題）
Q16. 發(fā)生時間（填空題）
Q17. 今日幼兒健康碼顏色為（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q18. 今日與幼兒同住家長的健康碼顏色為（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q19. 幼兒與同住家長的地理位置：（填空題）
Q20. 如果出現(xiàn)身體異常，您的處置方式？ （如身體健康 無需填寫）（單選題）
自行處理
就醫(yī)
Q21. 就醫(yī)信息（醫(yī)院名稱，就診結(jié)果）（填空題）
Q22. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
